Гнойные плевриты являются вторичными заболеваниями, чаще они осложняют воспалительные заболевания мягких - крупозную или постгриппозную пневмонию. Разли чают пара- и метапневмонические гнойные плевриты. Парапневмонические плевриты осложняют пневмонию в момент ее разгара, а метапневмонические или постпневмо-ппческие плевриты возникают после разрешения пневмо нии. Метапневмонические плевриты встречаются чаще, чем парапневмонические, и при них чаще развивается серозно-гнойная или гнойная экссудация.

Инфицирование плевральной полости может произойти лимфогенным или гематогенным путем из внелегочных очагов гнойной инфекции (гнойный аппендицит, гнойный холецистит, панкреатит, забрюшинные флегмоны и др.). Подобное инфицирование наблюдается реже, оно начинается с образования серозного выпота, который переходит затем в серозно-гнойный и гнойный. Наиболее частой причиной гнойных плевритов является острый абсцесс легкого. Инфицирование плевральной полости при этом происходит лимфогенным путем или вследствие прорыва абсцесса в плевральную полость с образованием пиопнев-моторакса. Первичный гнойный плеврит возникает при проникающих ранениях грудной клетки.

Острый гнойный плеврит делят по происхождению на первичный и вторичный; по распространенности процесса- на свободный (тотальный, средний, небольшой) и осумкованный (однокамерный, многокамерный, междолевой); по характеру экссудата - на гнойный, гнилостный, гнойно-гнилостный.

Клиническая картина заболевания складывается из: 1) симптомов основного заболевания, послужившего причиной плеврита; 2) признаков гнойной интоксикации; 3) симптомов, обусловленных накоплением жидкости в плевральной полости.

Больные гнойным плевритом жалуются на боли в боку, кашель, чувство тяжести или полноты в боку, затрудненное дыхание, невозможность глубоко вдохнуть, одышку, повышение температуры тела, слабость. Боли в грудной клетке больше выражены в начале заболевания, носят колющий характер, а по мере распространения воспаления и накопления экссудата ослабевают, присоединяется чувство тяжести или полноты в боку. Постепенно нарастает одышка. Кашель, как правило, сухой, а при вторичном плеврите на почве пневмонии или абсцесса легкого - с мокротой слизистого или гнойного характера, иногда с большим количеством гнойной мокроты. При присоединении плеврита к основному заболеванию изменяется характер кашля, он становится более упорным, мучительным, больше беспокоит по ночам, может носить приступообразный характер, усиливается в положении на больном боку.

Одышка может быть выраженной, усиливается, как и боли, при положении больного на здоровом боку. Поэтому больные вынуждены лежать на больном боку, что облегчает дыхание и уменьшает боли в груди.

Температура тела повышается до высоких цифр (39 - 40°С), носит постоянный или гектический характер. Частота пульса достигает 120-130 в минуту, что определяется как гнойной интоксикацией, так и смещением сердца и сосудов средостения в здоровую сторону вследствие накопления экссудата.

Прорыв абсцесса легкого, расположенного под плеврой, с поступлением гноя и воздуха в плевральную полость сопровождается плевральным шоком. Прорыву гноя предшествует сильный мучительный непрекращающийся кашель, который завершается появлением резкой, как «удар кинжалом», боли в боку. Больной не может глубоко вздохнуть, лицо становится бледным, кожа покрывается холодным потом. Пульс частый, наполнение его слабое, артериальное давление снижается. Из-за выраженной боли дыхание становится поверхностным, частым, появляется акроцианоз, нарастает одышка. Причиной тяжелой картины заболевания является раздражение плевры, вызывающее болевую реакцию, сдавление легкого гноем и воздухом, смещение органов средостения в здоровую сторону с нарушением деятельности сердца. После стихания острых явлений, выведения больного из шока развивается состояние интоксикации, более тяжелой, чем при мета- и парапневмонических эмпиемах плевры.

При собирании анамнеза заболевания, учитывая вторичный характер гнойного плеврита, следует выяснить нарушения в течении основного заболевания: появление болей в боку, изменение характера кашля, появление затруднения при вдохе, повышение температуры тела, нарастание слабости, недомогания или появление резких болей в боку (как «удар кинжалом»).

При общем осмотре больного отмечаются бледность кожных покровов, одышка, вынужденное положение его в постели - полусидячее или на больном боку. Иногда больной сдавливает бок рукой, что уменьшает боли при вдохе. Число дыханий увеличивается до 20-25, а в тяжелых случаях-до 30-40 в минуту.

При осмотре грудной клетки определяется ограничение дыхательных движений грудной клетки, отставание при дыхании больной стороны от здоровой или вовсе неучастие ее в дыхании. При скоплении большого количества экссудата в плевральной полости определяется выбухание грудной клетки в зад ненижних отделах, межреберные промежутки сглажены. При пальпации грудной клетки, межреберных промежутков может определяться умеренная болезненность. Голосовое дрожание на стороне поражения ослаблено или вовсе не определяется.

При перкуссии грудной клетки определяется укорочение перкуторного звука над экссудатом, при тотальном плеврите тупой звук регистрируется над всей половиной грудной клетки, при значительном скоплении экссудата (но не тотальном плеврите), верхняя граница тупости располагается по косой линии Демуазо. При этом определяются треугольники Гарленда и Грокко - Раухфуса. При перкуссии выявляют также смещение срединной тупости в здоровую сторону, что обусловлено смещением средостения экссудатом, накапливающимся в плевральной полости.

При аускультации грудной клетки отмечается значительное ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов над местом определяемой тупости. При исследовании крови выявляются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличенная СОЭ. Температура тела повышена до 38-40° С, носит постоянный или перемежающийся гектический характер. Рентгенологическое исследование (рентгеноскопия, рентгенография грудной клетки) позволяет определить скопление жидкости в плевральной полости. Рентгенологическая картина определяется количеством жидкости и ее расположением. В начале заболевания жидкость скапливается в задненижних отделах плевральной полости - в реберно-диафрагмальном синусе, по мере накопления экссудата затемнение легочного поля нарастает. В отличие от гидроторакса скопление жидкости при экссудативном плеврите никогда не имеет горизонтального уровня. При пиопневмотораксе над горизонтальным уровнем жидкости в плевральной полости отмечается слой свободного воздуха.

Данные физикального и рентгенологического обследования больного позволяют поставить диагноз экссудатив-ного плеврита. Высокая температура, тяжелая интоксикация, изменение в крови (лейкоцитоз, увеличенная СОЭ) указывают на наличие гнойного плеврита. Для уточнения диагноза гнойного плеврита, определения возбудителя и проведения рациональной антибактериальной терапии проводят диагностическую пункцию плевральной полости.

Точку для пункции выбирают по месту наибольшей тупости, типичная точка расположена в восьмом или девятом межреберье между лопаточной и задней аксил-лярной линиями. При ограниченных и осумкованных плевритах, небольшом скоплении жидкости точку для пункции намечают совместно с рентгенологом при рентгеноскопии грудной клетки.

Для пункции необходимы шприц емкостью 20 мл, иглы диаметром 0,5, 1 и 2 мм, трехходовой кран, 0,5% раствор новокаина. К пункции готовятся, как к операции: обрабатывают руки, одевают стерильные перчатки. Больного усаживают на стол, туловище его слега согнуто, спина выгнута. Спереди стоит медицинская сестра и поддерживает больного в таком положении. Йодной настойкой (5%) широко смазывают кожу в области спины, в шприц с голкой иглой набирают раствор новокаина и анестезируют кожу и глубжележащие ткани. Затем иглой большего диаметра (1-2 мм) прокалывают кожу, которую смещают несколько в сторону, и затем продвигают иглу вперед по верхнему краю нижележащего ребра, все время предпосылая ее продвижению раствор новокаина. Признаком проникновения иглы в плевральную полость является чувство ее провала после сопротивления проколу париетальной плевры. При потягивании поршня шприца на себя получают экссудат, гнойный характер свидетельствует об эмпиеме плевры. В шприц набирают гной, трехходовым краном перекрывают иглу, шприц отсоединяют и экссудат помещают в пробирки для лабораторного и бактериологического исследования, затем продолжают удалять гной до появления отрицательного давления в шприце.

Лечение. Терапия гнойных плевритов включает борьбу с инфекцией, дезинтоксикационную терапию, восстановление нарушенных функций органов.

Быстрой ликвидацией очага гнойного воспаления в плевре и расправлением легкого достигается основная цель лечения-соприкосновение париетального и висцерального листков плевры и их сращение. Наступающая облитерация гнойной полости приводит к излечению боль-пого. Чем раньше начато лечение эмпиемы плевры, тем лучше исход, так как в спавшемся легком еще не успевают произойти необратимые изменения, а в воспаленной плевре не образовалась плотная фиброзная ткань (шварты). При наличии шварт полного расправления легкого может не произойти и между листками плевры остается остаточная полость с плотными стенками, вследствие чего острый процесс может перейти в хронический.

Основным методом лечения эмпиемы является закрытый, при котором не производят вскрытия плевральной полости. При открытом методе производят широкий раз-роз грудной стенки для удаления гноя, фибрина и шварт.

К закрытым методам лечения гнойного плеврита относятся лечебные пункции плевральной полости и дрениро-нание ее путем прокола грудной стенки. Дренажную трубку можно вывести также через ложе резецированного ребра, зашив вокруг нее мягкие ткани для создания герметичности.

Начинают лечение гнойного плеврита с пункций плев ральной полости. Обязательно проводят местную анестезию. Пункцию производят иглой с широким просветом (I -1,5 мм), обязательно используя трехходовой кран или с шновую трубку с зажимом, которыми перекрывают I ну при отсоединении шприца. Это позволяет избежать пиопневмоторакса вследствие попадания атмосферного воздуха в плевральную полость. Удалять гной при боль шом скоплении его в плевральной полости следует медленно, чтобы не вызвать вследствие быстрого опорожнения полости гиперемию ех уасио и резкого смещения средостения. Это чревато опасностью развития шока.

Пункцию проводят до полного удаления гноя и появления в шприце отрицательного давления (при оттягивании поршня через иглу содержимое не поступает, а при отпускании поршень возвращается в исходное положение). Заканчивают пункцию введением в плевральную полость раствора протеолитических ферментов и антибиотиков. Пункции производят ежедневно.

Если первые пункции не дали эффекта, прибегают к активной постоянной аспирации гноя из плевральной полости. В плевральную полость вводят постоянный дренаж. Для этого широким троакаром после надреза кожи скальпелем пунктируют через межреберный промежуток плевральную полость, стилет удаляют, а через трубку троакара в плевральную полость вводят дренажную трубку, после чего трубку троакара также удаляют. Дренажную трубку фиксируют к коже швом или полоской лейкопластыря и подсоединяют к вакуумной системе с постоянным разрежением 50-100 мм вод. ст. за счет водоструйного или электрического отсоса. Гной из плевральной полости удаляется постоянно, благодаря отрицательному давлению листки плевры соприкасаются между собой, склеиваются и гнойная полость ликвидируется.

При невозможности обеспечить постоянную аспирацию на конец дренажной трубки надевают клапан из перчаточной резины и помещают его в банку с антисептическим раствором (дренирование по Бюлау). Клапан пропускает из плевральной полости гной, воздух (при пиоп-невмотораксе), закрывается при отрицательном давлении в плевральной полости и предупреждает поступление воздуха или жидкости обратно в плевральную полость при вдохе.

В редких случаях при неэффективности закрытых методов лечения гнойного плеврита прибегают к открытому методу - торакотомии для удаления густого гноя, фибрина, секвестров легочной ткани, которые не удается вывести через иглу или дренаж.

Многие осложнения заболеваний легких представляют опасность для жизни больного. Гнойный плеврит не является исключением. Процент своевременной диагностики небольшой, а летальный исход при запущенном процессе является частым его завершением.

Гнойный плеврит – присутствие инфицированной жидкости в , сопровождающееся воспалительным процессом в окружающих тканях. Врачи называют такое состояние эмпиемой плевры (пиоторакс). Жидкость представляет собой экссудат.

Пиоторакс развивается как следствие основного заболевания. Крайне редко диагностируется отдельно. Несмотря на активное развитие медицины, возникновение патологии встречается очень часто и не отмечается тенденция к уменьшению таких больных.

Причины и патогенез болезни

Причин для возникновения эмпиемы плевры очень много, что объясняет достаточную распространенность этой проблемы. К ним относят:

Главными пусковыми факторами для возникновения гнойного плеврита являются:

• снижение иммунитета;
• проникновение в плевральную полость патогенных бактерий.

Результатом такой сложившейся ситуации становится ответная воспалительная реакция со стороны плевры, представляющую собой серозную оболочку, покрывающую легкие и грудную клетку изнутри.

Бактерии, попадая на нее, вырабатывают различные токсины. Действие их сводится к повреждению клеток плевры. Организм отвечает на такое раздражение выработкой воспалительной жидкости – экссудата, который всасывается серозной оболочкой при большом его количестве.

При несвоевременной диагностике и лечении на данном этапе токсины бактерий продолжают повреждать плевру. Результатом становится невозможность обратного всасывания экссудата. Он накапливается в плевральной полости и постепенно становится гнойным.

Воспаление продолжает нарастать. Над жидкостью листки и грудной клетки соединяются между собой. Они начинают срастаться, образуя спайки. Таким образом, происходит отграничение скопления гноя. Возможно формирование плеврита с несколькими камерами, либо осумкованного.

Последствием прогрессирования такого процесса могут стать свищи, когда гной будет «прокладывать» себе выход через грудную стенку под кожу или в бронхи. При последнем варианте характерным является появление гнойного кашля с обильной мокротой. Такая ситуация часто приводит к хронизации заболевания.

Клиническая картина

Степень проявления симптомов зависит от:

Частыми жалобами при развитии острого гнойного плеврита являются:

• высокая температура до 39ᵒС, сопровождающаяся ознобами и проливным потом;
• выраженная слабость;
• отсутствие аппетита;
• кашель с различным количеством мокроты;
• боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при дыхании, кашле, смене положения тела;
• одышка разной интенсивности (в зависимости от степени поражения легких);
• рвота;
• учащение частоты сердечных сокращений, нарушение ритма;
• головные боли;
• бессонница;
• раздражительность.

Облегчение состояния наблюдается при лежании на больном боку.

Из-за высокой и постоянной интоксикации развивается полиорганная недостаточность, что существенно ухудшает общее состояние больного. Редко при запущенном плеврите может возникнуть кома, что является крайне неблагоприятным фактором для прогноза.

Эмпиема (пиоторакс) плевры бывает:

• первичной (развивается на неизмененной плевре);
• вторичной (как следствие другой болезни).

По возбудителям, вызывающим гнойный процесс, выделяют:

• неспецифическую (стафилококковую, синегнойную, кишечную, пневмококковую, протейную);
• специфическую (туберкулезную, сифилитическую и грибковую);
• смешанную.

По объему гнойного экссудата плеврит бывает:

• тотальный (поражает все легкое);
• субтотальный.

По длительности клинических проявлений:

• острый (до 3 месяцев);
• хронический (более 3 месяцев).

Способность эмпиемы плевры «расплавлять» (повреждать) легкое лежит в основе разделения на:

• простую;
• деструктивную.

При развитии гнойного плеврита на фоне пневмонии выделяют:

Если последствием гнойного процесса является образование сообщения с окружающей средой, то такую эмпиему считают открытой. Когда свищи (проходы) не формируются, пиоторакс называют закрытым.

Такое многофакторное деление гнойного плеврита легких помогает более рационально назначить терапию и предотвратить развитие осложнений.

Диагностика

Трудность своевременного обнаружения эмпиемы плевры кроется в:

Врач при диагностике гнойного плеврита должен провести целый комплекс мероприятий, суммируя все полученные результаты.

В обязательный перечень обследований входят:

На что обращают внимание при объективном осмотре?

Больной бледный, губы цианотичны. При внимательном осмотре врач замечает ограничение дыхательных движений в пораженной половине грудной клетки, сглаженность межреберных промежутков.

Обязательно проводится перкуссия (простукивание) и . Эти методы позволяют врачу определить объем и характер поражения.

При перкуссии над местом скопления экссудата происходит притупление звука. При аускультации при большом плеврите дыхание в нижних отделах легких может полностью отсутствовать.

Лабораторные исследования

Проведение общих анализов мало специфично. Они показывают наличие активного воспаления в организме. Важное значение имеет их динамическое назначение. При лечении основного заболевания с помощью анализа крови врач осуществляет контроль проводимой терапии.

Если же наблюдается ускорение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов и появление анемии, то это косвенно указывает на развитие гнойного процесса.

Бактериологические и бактериоскопические методы

Важным компонентом диагностики пиоторакса является исследование мокроты и жидкости, полученной при плевральной пункции. С помощью этого определяют основного возбудителя, наличие атипичных клеток (при опухолевой природе). Из материала готовят специальным образом мазки и смотрят их под микроскопом.

При обнаружении патогенных микроорганизмов, их обязательно высевают на питательные среды с последующим определением чувствительности к антибиотикам. Это важно для подбора адекватной антибактериальной терапии, особенно при смешанной флоре.

Минусом этих методов является длительный срок выполнения – до 10-14 дней.Широко в настоящее время применяют газожидкостную хроматографию. Она помогает быстрее идентифицировать возбудителя.

Дополнительные методы

Рентгенография легких считается самым быстрым и информативным методом диагностики гнойного плеврита.

Она помогает определить:

• локализацию поражения;
• степень коллапса легкого (наличие воздуха в плевральной полости);
• смещение средостения;
• количество экссудата.

По результатам рентгенографии врач решает вопрос об экстренном хирургическом лечении, намечает точку для проведения плевральной пункции и дренирования. Минусом метода является невозможность обнаружения небольшого количества экссудата.

КТ легких относится к методам современной диагностики. Помогает определять те же показатели, что и рентгенография. Однако томография является неинформативной при коллапсе легкого и большом объеме плеврита.

УЗИ плевральной полости определяет количество и характер экссудата, состояние плевры.

Торакоскопию проводят при неполноценности полученных результатов. Оценивают характер распространения патологического процесса и наличие осложнений. В таких случаях она является и лечебной процедурой. Плевральная пункция проводится всем больным при подозрении на гнойный плеврит!

Лечение

Терапия эмпиемы плевры проводится только хирургами. Предпочтение отдается высокоспециализированным торакальным отделениям.

Главными условиями медицинской помощи больным с пиотораксом являются:

• своевременность;
• комплексность;
• рациональность.

Реализуется это с помощью:

• диету, богатую белками и витаминами;
• частое присаживание в кровати и хождение;
• полноценный сон.

Выбор препаратов и методов дренирования осуществляет торакальный хирург по результатам всех полученных данных.

Осложнения

Осложнениями эмпиемы считают:




Диагностика и лечение гнойного плеврита являются бичом современной торакальной хирургии. Эти мероприятия до сих пор требуют много времени, что обуславливает достаточно высокую смертность категории больных с пиотораксом.

Причины развития, патогенез. Основной причиной развития гнойного плеврита являются патогенные стафилококк, пневмококк, стрептококк, реже - синегнойная палочка, протей, эше-рихии.

Как правило, гнойный плеврит вызван одним возбудителем, но бывает и так, что заболевание вызывают несколько возбудителей вместе. В основе возникновения гнойного плеврита лежат тяжелая форма полисегментарной или очаговой бронхопневмонии или стафилококковое разрушение (деструкция) легких. Также развитию гнойного плеврита способствуют бронхоэктазии и перфорации (разрывы) пищевода (при бужировании (расширении). Как правило, возбудитель попадает в плевральную полость контактным путем непосредственно из пневмонических очагов воспаления, которые расположены субплеврально, или же из небольших абсцессов. Первичный гнойный плеврит встречается редко, в его развитии большую роль играет гематогенный путь передачи возбудителя из первичных очагов воспаления. Данная форма плеврита возможна при остеомиелите, отите, флегмоне пупка, гнойном аппендиците, пиелите, перитоните. Значительные фибринозные накопления на плевре, покрытые гноем, являются основным признаком гнойного плеврита. На плевральных листках выявляются участки кровоизлияний, резкое покраснение (гиперемия) , слущивание и разрушение эндотелия, обильная инфильтрация поли- и мононуклеара-ми. Разрушение эндотелия и образование спаек между листками плевры приводят к ограничению плеврального экссудата. Этот процесс приводит к формированию осумкованного плеврита. По характеру возникновения гнойный плеврит подразделяют на первичный и вторичный, по течению - на острый и хронический плеврит, по характеру процесса - на тотальный и ограниченный, по локализации - на пристеночный (паракостальный), апикальный, междолевой, ме-диастинальный, базальный (диафрагмальный). Вторичный плеврит подразделяется на пара-и метапневмонический.

Клиника, диагностика

Клинические проявления гнойного плеврита зависят от возраста ребенка. Так, например, у детей первых 3-х месяцев жизни гнойный плеврит развивается медленно и имеет симптомы, свойственные пупочному сепсису, септикопиемии или стафилококковой пневмонии. На глаз определяется асимметрия грудной клетки с увеличением ее на стороне поражения. Наблюдаются опущение плеча, ограничение подвижности руки, грудная клетка отстает при дыхании на стороне поражения. Абсолютно теряют подвижность межреберные промежутки, линия прикрепления диафрагмы и надключичная ямка. Выпот гнойного характера покрывает тонким слоем границу легкого и напоминает плащ (плащевидный плеврит), вследствие чего наблюдается укорочение перкуторного звука. Зона наибольшего укорочения звука расположена, как правило, в нижнем отделе легкого над областью диафрагмы. Линия Эллиса-Соколова-Дамуазо, треугольник Грокко-Раухфуса и Гарленда и пространство Траубе у маленьких детей незначительны. Дыхание, как правило, прослушивается на всем протяжении, но немного ослаблено и носит бронхиальный характер. В легких выслушивается большое количество крепитирующих и мелкопузырчатых хрипов. В некоторых случаях возможно выслушивание шума трения плевры. У детей старшего возраста чаще всего наблюдаются симптомы тотального гнойного плеврита. У них отмечается мучительный сухой кашель с небольшим количеством мокроты, которая имеет гнойный характер (если произошло поступление гнойного содержимого из плевральной полости в бронхиальное дерево). Лихорадка носит гектический (волнообразный) или субфебрильный характер. Г рудная клетка на стороне поражения приобретает форму бочки, заметно ее отставание в дыхательных движениях, происходят расширение межреберных промежутков и утолщение кожной складки. Притупление перкуторного звука наиболее выражено сзади и сбоку в аксилярной (подмышечной) области. Четко определяется линия Эллиса-Соколова-Дамуазо, треугольника Грокко-Раухфуса и Гарленда. Во время прослушивания легких выше зоны, где отмечается укорочение звука, отмечается бронхиальное дыхание, иногда может прослушиваться шум трения плевры, исчезающий с накоплением жидкости в плевральной полости, отмечается полное отсутствие дыхательных шумов. При резком накоплении выпота хрипы. В боковой и нижней части тупости гнойного экссудата происходит смещение органов средостения в здоровую сторону и развивается респираторная катастрофа: резкая боль за грудиной, одышка, кожные покровы приобретают синюшный оттенок (цианоз), беспокойство, увеличивается сердцебиение.

При осмотре наблюдается смещение сердечного толчка в здоровую сторону, который приобретает более разлитой характер. Отчетливо видны увеличение вен и пульсация крупных сосудов шеи. Дети, которые перенесли гнойный плеврит, уступают своим ровесникам в развитии, истощены. У таких детей молсет возникнуть хроническая эмпиема легких. В общем анализе крови выявляются огромное количество лейкоцитов (30-50 х 103 мкл) с увеличением количества нейтрофилов, палочкоядерным сдвигом до 15-20%, гипохромная анемия, повышение СОЭ до 50-60 мм/ч. К наиболее ранним рентгенологическим признакам острого гнойного плеврита относятся появление тени плащевидного плеврита и равномерное понижение прозрачности легочной ткани. При эмпиеме плевры на снимках определяется равномерное затемнение легочной ткани с ясной границей экссудата и воздушной легочной тканью над ним, купол диафрагмы не определяется, синус невидим. При накапливании экссудата наблюдается сдвиг органов средостения в здоровую сторону. Что касается других форм гнойного плеврита, то их рентгенологические характеристики напоминают серозный плеврит. Для хронической эмпиемы плевры на рентгеновском снимке характерны спавшееся легкое, которое покрыто толстой швартой, сухая плевральная полость или с экссудатом, имеющим горизонтальную границу. Для подтверждения диагноза проводят пункцию плевральной полости. Как правило, в ней содержится гной. Редко, но бывает, что пунктат имеет мутный вид. Полученную жидкость направляют для исследования в бактериологическую лабораторию.

Несмотря на сходство клинико-рентгенологических показателей между гнойным и серозным плевритом, все-таки их можно различить. Гнойный плеврит, как правило, возникает у детей младшего возраста и в большинстве случаев является синпневмоническим, что нехарактерно для серозного плеврита. Также выявляют активные процессы гнойного характера в легких (абсцесс легкого, абсцедирующую пневмонию), сильный токсикоз и характерную картину анализа крови (высокое содержание лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы в сторону нейтрофилов, прогрессирующее малокровие, увеличение СОЭ). Окончательным пунктом в постановке диагноза является плевральная пункция с ее дальнейшим лабораторным исследованием. Гнойное воспаление плевры необходимо отличить от сливной долевой пневмонии. Основными отличительными признаками гнойного плеврита являются асимметрия и почти полное отсутствие движений грудной клетки во время дыхания, пастозность мягких тканей, увеличение венозных сосудов кожи на пораженной стороне. При перкуссии отмечается увеличение перкуторной тупости книзу. При аускультации выслушивается бронхофония. Иногда выслушиваются, а в некоторых случаях и полностью отсутствуют дыхательные шумы в легких. Границы тупости при пневмонии простукиваются только в области средней или нижней доли и не выходят за эту область. При аускультации выслушиваются сильное бронхиальное дыхание, бронхофония, большое количество влажных разнокалиберных хрипов. На рентгеновском снимке гнойный плеврит имеет однородную густую тень над всей легочной тканью и наблюдается смещение средостения в здоровую сторону, чего не наблюдается при пневмонии. Осумко-ванный гнойный плеврит необходимо отличить от абсцесса нижней доли легкого. При абсцессе легких, как правило, наблюдается влажный кашель с отхождением большого количества гнойной зловонной мокроты. Рентгенологически абсцесс легкого выглядит как круглая или овальная густо затемненная тень с ясными нижними границами и воздушной полостью над горизонтальным уровнем жидкости. В отличие от плеврита, отличительными чертами которого являются заполнение реберно-диафрагмального синуса и изменение границ жидкости при перемене положения тела, у абсцесса легкого наблюдается незначительное смещение уровня жидкости.

Лечение

В терапии гнойного плеврита одно из ключевых мест занимает лечение основного заболевания - пневмонии. Если говорить о методах лечения, то они могут быть как хирургические, так и консервативные. Очень часто используют метод одновременного введения антибактериальных препаратов через вену или внутримышечно, через трахею. Также показаны ультразвуковые или простые аэрозольные ингаляции. Как правило, назначают максимальные дозы противомикробных препаратов.

Внутриплевральное введение антибиотиков в настоящий момент считается необоснованным. Как правило, антимикробную терапию проводят сразу несколькими лекарственными препаратами, при этом учитывают их совместимость друг с другом и лекарственную чувствительность возбудителя. Рекомендуется проводить несколько последовательных курсов лечения (по 7-10 дней). Полный курс антибактериальной терапии составляет от 1 до 1,5 месяцев и более. В комбинации с антибиотиками применяют сульфаниламиды длительного действия - сульфадиметоксин или сульфапирида-зин, бисептол или нитрофураны. Сильным про-тивомикробным эффектом обладает 0,25%-ный спиртовой раствор хлорофиллипта. Его применяют внутривенно по 0,5-2 мл дважды в сутки. Хороший эффект отмечается при переливании гипериммунной антистафилококовой плазмы, переливании крови, плазменного альбумина, эритроцитарной массы, нативного стафилококкового анатоксина. Переливание крови проводят не реже 2 раз в неделю по 5-10 мг/кг массы. Антистафилококковую плазму вводят ежедневно в дозе 5- 10 мл/кг массы вплоть до получения положительных результатов.

Для восполнения потерянной жидкости и для снятия симптомов интоксикации применяют внутривенное капельное введение по-лиглюкина, реополиглюкина, неокомпенсана, раствора Рингера и 5%-ного раствора глюкозы, альвезина, аминона, которые назначают из расчета 10мл/кг массы и со скоростью 10-12 капель в 1 минуту. Объем вливаемой жидкости не должен превышать 70% от суточной потребности ребенка в жидкости, что в среднем составляет 50-80 мл/кг массы. При этом необходимо строго следить за объемом выделенной мочи. Коррекцию кислотно-основного состояния проводят внутривенным введением 4%-ного раствора натрия гидрокарбоната. Применение гормонов (преднизолона, гидрокортизона) целесообразно в первые 2 дня для того, чтобы вывести больного из токсического шока. Антишоковый эффект вызывает внутривенное, внутримышечное или подкожное применение 0,25%-ного раствора дро -перидола 0,1-02 мл/кг массы или 0,5%-ного раствора галоперидола в дозе 0,1-0,2 мл/кг массы. Назначают нейроплегические препарата - седуксен, аминазин, люминал, натрия оксибутират (50-100 мг/кг массы) внутривенно капельно, 1%-ный раствор промедола из расчета на 1 год жизни ребенка по 0,1 мл (разовая доза) внутримышечно. При слабости кишечника назначают клизму с гипертоническим раствором, внутримышечно вводят прозерин, внутривенно - калия хлорид.

Для терапии рекомендовано ис-пользовать полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, противомикробные препараты разных групп (линкомицин, рифампицин, ристомицин, ванкомицин), полусинтетические тетрациклины (доксициклин, метациклин).

Для лечения гнойного плеврита также используют пункцию плевральной полос ти с целью откачки гноя. Данную манипуляцию проводят у детей с 6 месяцев для лечения плащевидного и ограниченного плеврита. При обширном гнойном воспалении плевры этот метод лечения, как правило, применяется у детей старше 1 года и лишь в тех случаях, когда выпот не очень густой и имеется тенденция к уменьшению его объема после первых пункций. В первые 2 дня терапии пункции проводят ежедневно, затем с периодичностью в 1-2 дня, а при стабилизации состояния ребенка - через 3-4 дня под контролем рентгенологических и клинических исследований. При тяжелом течении тотальной эмпиемы плевры у детей старше полугода при отсутствии эффекта от пункций и при наличии вязкого выпота целесообразны торакоцекгез и дренирование полости плевры с использованием пассивного дренажа по Бюлау или посредством активной аспирации содержимого. В случае тяжелого течения гнойного плеврита у детей в возрасте до 2 лет рекомендовано незамедлительное оперативное лечение. Дети, в анамнезе которых имеется диагноз «гнойный плеврит», подлежат диспансерному наблюдению у педиатра. Таким детям показано санаторно-курортное лечение. Исход заболевания зависит от возраста ребенка, от того, как скоро и правильно был поставлен диагноз, и от правильно построенной схемы лечения. У детей раннего возраста возможен летальный исход.

– различные в этиологическом отношении воспалительные поражения серозной оболочки, окружающей легкие. Плеврит сопровождается болями в грудной клетке, одышкой, кашлем, слабостью, повышением температуры, аускультативными феноменами (шумом трения плевры, ослаблением дыхания). Диагностика плеврита осуществляется с помощью рентгенографии (-скопии) грудной клетки, УЗИ плевральной полости, плевральной пункции, диагностической торакоскопии. Лечение может включать консервативную терапию (антибиотики, НПВС, ЛФК, физиотерапию), проведение серии лечебных пункций или дренирования плевральной полости, хирургическую тактику (плевродез, плеврэктомию).

Общие сведения

Плеврит – воспаление висцерального (легочного) и париетального (пристеночного) листков плевры. Плеврит может сопровождаться накоплением выпота в плевральной полости (экссудативный плеврит) или же протекать с образованием на поверхности воспаленных плевральных листков фибринозных наложений (фибринозный или сухой плеврит). Диагноз «плеврит» ставится 5-10% всех больных, находящихся на лечении в терапевтических стационарах. Плевриты могут отягощать течение различных заболеваний в пульмонологии , фтизиатрии, кардиологии, онкологии. Статистически чаще плеврит диагностируется у мужчин среднего и пожилого возраста.

Причины плеврита

Зачастую плеврит не является самостоятельной патологией, а сопровождает ряд заболеваний легких и других органов. По причинам возникновения плевриты делятся на инфекционные и неинфекционные (асептические).

Плевриты неинфекционной этиологии вызывают:

• злокачественные опухоли плевры (мезотелиома плевры), метастазы в плевру при раке легкого , раке молочной железы, лимфомы , опухоли яичников и др. (у 25% пациентов с плевритом);
• диффузные поражения соединительной ткани (системная красная волчанка , ревматоидный артрит , склеродермия , ревматизм, системный васкулит и др.);
• ТЭЛА, инфаркт легкого , инфаркт миокарда ;
• прочие причины (геморрагические диатезы, лейкозы , панкреатит и т. д.).

Патогенез

Механизм развития плевритов различной этиологии имеет свою специфику. Возбудители инфекционных плевритов непосредственно воздействуют на плевральную полость, проникая в нее различными путями. Контактный, лимфогенный или гематогенный пути проникновения возможны из субплеврально расположенных источников инфекции (при абсцессе, пневмонии , бронхоэктатической болезни , нагноившейся кисте, туберкулезе). Прямое попадание микроорганизмов в плевральную полость происходит при нарушении целостности грудной клетки (при ранениях, травмах, оперативных вмешательствах).

Плевриты могут развиваться в результате повышения проницаемости лимфатических и кровеносных сосудов при системных васкулитах, опухолевых процессах, остром панкреатите ; нарушения оттока лимфы; снижения общей и местной реактивности организма.

Незначительное количество экссудата может обратно всасываться плеврой, оставляя на ее поверхности фибриновый слой. Так происходит формирование сухого (фибринозного) плеврита. Если образование и накопление выпота в плевральной полости превышает скорость и возможность его оттока, то развивается экссудативный плеврит.

Острая фаза плевритов характеризуется воспалительным отеком и клеточной инфильтрацией листков плевры, скоплением экссудата в плевральной полости. При рассасывании жидкой части экссудата на поверхности плевры могут образовываться шварты - фибринозные плевральные наложения, ведущие к частичному или полному плевросклерозу (облитерации плевральной полости).

Классификация

Наиболее часто в клинической практике используется классификация плевритов, предложенная в 1984 г. профессором СПбГМУ Н.В. Путовым.

По этиологии:

• инфекционные (по инфекционному возбудителю – пневмококковый, стафилококковый, туберкулезный и др. плевриты)
• неинфекционные (с обозначением заболевания, приводящего к развитию плеврита – рак легкого, ревматизм и т. д.)
• идиопатические (неясной этиологии)

По наличию и характеру экссудата:

• экссудативные (плевриты с серозным, серозно-фибринозным, гнойным, гнилостным, геморрагическим, холестериновым, эозинофильным, хилезным, смешанным выпотом)
• фибринозные (сухие)

По течению воспаления:

• острые
• подострые
• хронические

По локализации выпота:

• диффузные
• осумкованные или ограниченные (пристеночный, верхушечный, диафрагмальный, костодиафрагмальный, междолевой, парамедиастинальный).

Симптомы плевритов

Сухой плеврит

Как правило, являясь вторичным процессом, осложнением или синдромом других заболеваний, симптомы плеврита могу превалировать, маскируя основную патологию. Клиника сухого плеврита характеризуется колющими болями в грудной клетке, усиливающимися при кашле , дыхании и движении. Пациент вынужден принимать положение, лежа на больном боку, для ограничения подвижности грудной клетки. Дыхание поверхностное, щадящее, пораженная половина грудной клетки заметно отстает при дыхательных движениях. Характерным симптомом сухого плеврита является выслушиваемый при аускультации шум трения плевры, ослабленное дыхание в зоне фибринозных плевральных наложений. Температура тела иногда повышается до субфебрильных значений, течение плеврита может сопровождаться ознобами, ночным потом, слабостью.

Диафрагмальные сухие плевриты имеют специфическую клинику: боли в подреберье, грудной клетке и брюшной полости, метеоризм, икота , напряжение мышц брюшного пресса.

Развитие фибринозного плеврита зависит от основного заболевания. У ряда пациентов проявления сухого плеврита проходят спустя 2-3 недели, однако, возможны рецидивы. При туберкулезе течение плеврита длительное, нередко сопровождающееся выпотеванием экссудата в плевральную полость.

Экссудативный плеврит

Начало плевральной экссудации сопровождает тупая боль в пораженном боку, рефлекторно возникающий мучительный сухой кашель , отставание соответствующей половины грудной клетки в дыхании, шум трения плевры. По мере скапливания экссудата боль сменяется ощущением тяжести в боку, нарастающей одышкой , умеренным цианозом, сглаживанием межреберных промежутков. Для экссудативного плеврита характерна общая симптоматика: слабость, фебрильная температура тела (при эмпиеме плевры – с ознобами), потеря аппетита, потливость. При осумкованном парамедиастинальном плеврите наблюдается дисфагия, осиплость голоса, отеки лица и шеи. При серозном плеврите , вызванном бронхогенной формой рака, нередко наблюдается кровохарканье . Плевриты, вызванные системной красной волчанкой, часто сочетаются с перикардитами , поражениями почек и суставов. Метастатические плевриты характеризуются медленным накоплением экссудата и протекают малосимптомно.

Большое количество экссудата ведет к смещению средостения в противоположную сторону, нарушениям со стороны внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы (значительному уменьшению глубины дыхания, его учащению, развитию компенсаторной тахикардии , снижению АД).

Осложнения

Исход плеврита во многом зависит от его этиологии. В случаях упорного течения плеврита в дальнейшем не исключено развитие спаечного процесса в полости плевры, заращение междолевых щелей и плевральных полостей, образование массивных шварт, утолщение плевральных листков, развитие плевросклероза и дыхательной недостаточности , ограничение подвижности купола диафрагмы.

Диагностика

Наряду с клиническими проявлениями экссудативного плеврита при осмотре пациента выявляется асимметрия грудной клетки, выбухание межреберных промежутков на соответствующей половине грудной клетки, отставание пораженной стороны при дыхании. Перкуторный звук над экссудатом притуплен, бронхофония и голосовое дрожание ослаблены, дыхание слабое или не выслушивается. Верхняя граница выпота определяется перкуторно, при рентгенографии легких или при помощи УЗИ плевральной полости .

При экссудативном плеврите с большим количеством выпота прибегают к его эвакуации путем проведения плевральной пункции (торакоцентеза) или дренирования . Одномоментно рекомендуется эвакуировать не более 1-1,5 л экссудата во избежание сердечно-сосудистых осложнений (вследствие резкого расправления легкого и обратного смещения средостения). При гнойных плевритах проводится промывание плевральной полости антисептическими растворами. По показаниям внутриплеврально вводятся антибиотики, ферменты, гидрокортизон и т. д.

В лечении сухого плеврита помимо этиологического лечения пациентам показан покой. Для облегчения болевого синдрома назначаются горчичники, банки, согревающие компрессы и тугое бинтование грудной клетки. С целью подавления кашля назначают прием кодеина, этилморфина гидрохлорида. В лечении сухого плеврита эффективны противовоспалительные средства: ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и др. После нормализации самочувствия и показателей крови пациенту с сухим плевритом назначают дыхательную гимнастику для профилактики сращений в полости плевры.

С целью лечения рецидивирующих экссудативных плевритов проводят плевродез (введение в плевральную полость талька или химиопрепаратов для склеивания листков плевры). Для лечения хронического гнойного плеврита прибегают к хирургическому вмешательству – плеврэктомии с декорткацией легкого. При развитии плеврита в результате неоперабельного поражения плевры или легкого злокачественной опухолью по показаниям проводят паллиативную плеврэктомию .

Прогноз и профилактика

Малое количество экссудата может рассасываться самостоятельно. Прекращение экссудации после устранения основного заболевания происходит в течение 2-4 недель. После эвакуации жидкости (в случае инфекционных плевритов, в т. ч. туберкулезной этиологии) возможно упорное течение с повторным скоплением выпота в полости плевры. Плевриты, вызванные онкологическими причинами, имеют прогрессирующее течение и неблагоприятный исход. Неблагоприятным течением отличается гнойный плеврит.

Пациенты, перенесшие плеврит, находятся на диспансерном наблюдении на протяжении 2-3 лет. Рекомендуется исключение профессиональных вредностей, витаминизированное и высококалорийное питание, исключение простудного фактора и переохлаждений .

В профилактике плевритов ведущая роль принадлежит предупреждению и лечению основных заболеваний, приводящих к их развитию: острой пневмонии , туберкулеза, ревматизма, а также повышению сопротивляемости организма по отношению к различным инфекциям.

Острая эмпиема плевры

Острый воспалительный процесс плевральных листков, ведущий к ограниченному или диффузному скоплению гноя в плевральной полости,

называется острым гнойным плевритом (острой эмпиемой плевры, пиотораксом).

Гнойный экссудат + газ называется пиопневмоторакса. Ихороторакс - появление газа в результате гнилостного разложения плеврального выпота.

Скопление в плевральной полости невоспалительной жидкости (транссудата) называется гидротораксом.

Экссудат - уд.вес - 1015 - 1020, белок более 3%, в осадке: лейкоциты, эритроциты, клетки эпителия, кристаллы холестерина.

Транссудат - уд. вес менее 1015, белка не более 2 - 2,5%, не содержит элементов крови.

Поражаются люди всех возрастов. Раньше летальность достигала 65 - 70%, в настоящее время не более 3 - 5%

Классификация эмпием плевры

I По причине возникновения:

1 Пара- и метапневмонические;

2 - При деструктивных заболеваниях легких;

3 - Постравматические;

4 - Послеоперационные;

5 - Метастатические.

II По характеру экссудата:

а) серозные;

б) серозно-фибринозные

в) фибринозные;

г) гнойные

д) гнилостные;

е) гнойно-гнилостные.

III По этиологии:

а) неспецифические - стафилококковые, стрептококковые, диплококковые, смешанные и т.д.

б) специфические - туберкулезные

IV По стадиям заболевания:

1. Острые (до 3-х месяцев);

2. Хронические (свыше 3-х месяцев).

V По анатомическому расположению и распространенности:

1. Тотальные - охватывают всю плевральную полость. По Р.П.Аскерханову коллапс легкого на? его функционального объема. Степень коллапса

легкого III (коллапс легочной ткани вплоть до ядра легкого).

2. Субтотальные (распространенные) - вовлечение двух и более стенок анатомической полости. Коллапс легкого составляет половину его объема.

Степень коллапса легкого II (коллапс легочной ткани в пределах ствола).

3. Ограниченные или осумкованные (многокамерные, однокамерные) - с участием одной стенки анатомической полости и коллабированием легкого

на одну треть его объема. Степень коллапса легкого I

В зависимости от расположения гноя эмпиема может быть:

Верхушечная (апикальная);

Междолевая;

Боковая (латеральная);

Наддиафрагмальная (базальная);

Верхушечно-боковая;

Базально-латеральная;

Парамедиастинальная.

4. Двусторонние плевриты (свободные и ограниченные).

VI По тяжести клинической картины:

1 - септические;

2 - тяжелые;

3 - средние;

4 - легкие.

VII По характеру сообщения с внешней средой:

1 - не сообщаются с внешней средой (собственно эмпиема);

2 - сообщается с внешней средой (пиопневмоторакс).

VIII При хронической эмпиеме - остаточная эмпиематозная полость с бронхоплевральным, плеврокожным или бронхоплеврокожным свищем.

IX Стадии хронической эмпиемы:

I ст. - до 5-ти месяцев (грануляционная ткань - "пиогенная оболочка")

II ст. - до 1 года (наложения на плевре до 3 см - легкое теряет возможность дыхательной деятельности)

III ст. - свыше года (тяжелые и общие местные изменения)

X Периоды течения:

а) обострение

в) ремиссияIX XI По характеру осложнений:

а) неосложненные;

б) осложненные (субпекторальной флегмоной, медиастинитом, перикардитом).

Этиопатогенез и патанатомия

Микробная флора: основная флора - стафилококк, стрептококк, реже - диплококк, кишечная палочка, энтерококк. Может быть смешанная флора.

Пути проникновения инфекции: гематогенный, лимфогенный, контактный.

Острая эмпиема чаще всего вторичное заболевание, т. е. является осложнением гнойных поражений различных органов и в первую очередь гнойных

заболеваний легких. При первичных острых плевритах гноеродные микроорганизмы заносятся в плевральную полость ранящим снарядом по раневому

каналу. Первичные плевриты могут возникать после операций на органах грудной полости.

При инфицировании плевры изначально возникает гиперемия ее листков с экссудацией жидкости, в последующем на поверхности плевры выпадает

фибрин, организующийся в дальнейшем в соединительную ткань с образованием спаек и гнойного экссудата.

Три морфологические стадии по В.К.Белецкому:

I - фибринозного плеврита;

II - фибринозно-гнойного плеврита;

III - репаративная (стадия оформления грануляционной ткани).

Гнойное воспаление плевры может перейти на легкое, поражая вначале кортикальные отделы, а в последующем и глубокие, что может в итоге

привести к развитию плеврогенного цирроза легкого.

Если опорожнение плевральной полости от гноя не сопровождается расплавлением легкого, то между легким и париетальной плеврой образуется

остаточная полость, ведущая в последующем к развитию хронической эмпиемы (через 2 - 3 месяца). Сроки эти условные, т.к. они определяются

состоянием стенок эмпиемы и особенно легочного очага. При острой эмпиеме полость имеет тонкую стенку, состоящую из 2-х слоев: поверхностного

Пиогенного из грануляционной ткани и глубокого - образованного собственно воспалительно-инфильтративными слоями плевры.

Если в воспалительной зоне преобладают альтеративно-экссудативные процессы, то даже при длительном течении заболевания (более 3 месяцев)

воспаление плевры следует рассматривать как острое.

Клиника и диагностика

Клиника острого плеврита наслаивается обычно на клинические проявления того заболевания, осложнением которого он явился:

Сильные колющие боли в груди;

Сухой кашель;

Высокая лихорадка (39 - 40 гр.);

Тахикардия;

Нарастающая гипоксемия.

При увеличении количества экссудата в плевральной полости боли уменьшаются, больной «меняет боль на одышку» в результате сдавления легкого

вертикальном положении - сгибается в больную сторону.

определить признаки, указывающие о наличии жидкости в плевральной полости, высоту ее уровня, изменение со стороны легких, степень смещения

средостения.

Из инструментальных методов основными являются рентгено-логические: рентгенография (- скопия) грудной клетки и различные виды компьютерной

томографии (при необходимости).

В настоящее время широко применяются ультразвуковые методы диагностики. Они позволяют определить небольшое количество жидкости в

плевральной полости, очень четко дифференцировать жидкость с массивными плевральными наложениями, а также как и при рентгенологическом

исследовании определить точку для пункции или дренирования плевральной полости без рентгенологической нагрузки для пациента.

КТ, МРТ, СКТ, УЗИ позволяют отказаться от селективной бронхоскопии.

Для изучения самого выпота и подтверждения его гнойного характера необходима плевральная пункция. Место пункции определяется либо

физикально, либо рентгенологически, либо с помощью УЗИ. При физикальном контроле пункцию выполняют в сидячем положении больного на одно

межреберье ниже уровня притупления перкуторного звука, чаще по задней аксиллярной линии, но не ниже VIII или IX межреберья. В лежачем

положении больного пункцию выполняют в аксиллярной области в VIII межреберье. Под местной анестезией делают прокол стерильной иглой по

верхнему краю нижележащего ребра, чтобы не повредить межреберные сосуды, расположенные у нижнего края вышележащего ребра.

При ограниченной эмпиеме плевры место пункции определяется при полипозиционной рентгеноскопии грудной клетки или под контролем УЗИ.

Наиболее тяжело протекают острые эмпиемы при внезапном прорыве легочного гнойника в свободную от сращений плевральную полость. При этом

легкое коллабируется воздухом, проникающим через бронх, и быстро накапливающимся экссудатом с образованием пиопневмоторакса. У таких

больных внезапно развиваются коллаптоидное состояние (шок) и явления дыхательной недостаточности: одышка, цианоз, нитевидный пульс, холодный

пот, гипотония. Рентгенологически отмечается спавшееся легкое, газ и горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости.

Пиопневмоторакс по клиническим симптомам подразделяют на 3 формы:

1 - тяжелую - поступает большое количество гноя и воздуха, возможен плевропульмональный шок;

2 - легкую;

3 - стертую.

Лечение

Основные задачи лечения острых эмпием плевры:

1 - уменьшение гнойной интоксикации путем удаления гноя;

2 - ликвидация гипоксемии;

3 - улучшение деятельности сердца путем расправления легкого с больной стороны;

4 - стимуляция иммунобиологических сил больного;

5 - создание в плевральной полости неблагоприятных условий для развития микробов;

6 - создание благоприятных условий для регенерации тканей.

Консервативное лечение - повторные пункции плевральной полости с введением а/б (используется при ограниченных, пристеночных, без деструкции

легких, без фибринозного компонента в гнойном экссудате).

Излечение в 85% случаев.

Хирургическое лечение (закрытый и открытый).

Закрытые способы:

а) - торакоцентез с дренированием плевральной полости через межреберье с постоянной активной аспирацией гноя с помощью водоструйного отсоса,

электроотсоса, двухбаночного аппарата по Субботину, трехбаночного по Пертесу, сифонного подводного дренажа по Бюлау с клапаном по

Н.Н.Петрову;

б) - промывной дренаж по М.Н.Степановой с соавт.;

в) - введение аэрозолей антибиотиков в плевральную полость через специальный распылитель (Тевин Б.М., 1980);

г) - дренирование плевральной полости с временной окклюзией бронха;

д) - внутриплевральное введение протеолитических ферментов (стрептаза, трипсин и др.) в комбинации с антибиотиками (М.И.Лыткин с соавт., 1980);

е) - торакотомия с глухим закрытием операционной раны и введением дренажа для постоянной аспирации.

При больших скоплениях фибрина в плевральной полости (фибриноторакс), наличии большого количества спаек легкого с костальной плеврой и

отсутствии тенденции к расправлению легкого широко применяется видеоторакоскопия с аспирацией фибринозно-гнойного содержимого,

пересечением спаек и декортикацией легкого.

Открытые способы. Применяются сравнительно редко. К ним относятся:

а) торакотомия с вскрытием плевры в межреберье или через ложе резецированного ребра и введением в плевральную полость, после ее опорожнения

и санации, короткого толстого дренажа (без аспирации), выведенного в повязку;

б) широкая торакотомия с резекцией 2-3-4 ребер на протяжении 12-15 см с образованием в грудной стенке широкого «окна» в плевральную полость,

через которое удаляют гной, пленки фибрина, а затем полость эмпиемы тампонируют марлевыми тампонами с антисептиками.

Осложнения. Исходы.

а) - есть неотложные ситуации, такие как кровотечения, внутриплевральные или внутрибронхиальные, при которых хирургический метод, как операция

отчаяния, может быть единственным шансом спасения пациента. Если внутриплевральные кровотечения чаще требуют торакотомии, то

внутрибронхиальные кровотечения в подавляющем большинстве случаев в настоящее время удается остановить консервативно с помощью

рентгеноэндоваскулярной окклюзии бронхиальных артерий.

б) - развитие сепсиса без метастазов или с метастазами и развитием артрита, абсцессов мозга, печени и др.;

в) - прорыв гноя в бронх с возникновением асфиксии или пневмонии;

г) - прорыв гноя или вовлечение в гнойный процесс окружающих тканей и соседних полостей (медиастинит, перикардит, перитонит, флегмона грудной

стенки).

При внезапном опорожнении эмпиемы через бронх при гнойном расплавлении ткани легкого и вскрытии крупного бронха может потребоваться

оказание неотложной помощи. Больные при этом «захлебываются» во время тяжелого приступа кашля с огромным количеством мокроты. Возможно

возникновение острой асфиксии. Требуется экстренная интубация трахеи или трахеостомия с очищением воздухоносных путей от гнойной жидкости.

Следует тщательно оберегать здоровое легкое от попадания в его бронхи гнойной жидкости, укладывая больного на пораженный бок. Обязательным

является обеспечение эффективной активной аспирации гноя из плевральной полости для достижения полного расправления легкого.

ИСХОДЫ - с помощью закрытых и открытых способов лечения удается достичь из лечения эмпиемы в 90-93% случаев. Летальность снизилась и в

последние годы составляет 3-5%, повышаясь в раннем детском и старческом возрасте. В 3-6% случаев острая эмпиема переходит в хроническую.

Хроническая эмпиема плевры

Хроническая эмпиема плевры - это развившееся после острого гнойного плеврита воспаление плевральных листков, протекающее длительно,

хронически.

Одной из основных причин образования остаточной полости и раз-вития хронических эмпием является неполноценное расправление спавшегося

легкого, которое может наступить вследствие:

Чрезмерно позднего и недостаточно совершенного удаления гноя при остром плеврите, что приводит к развитию мощных шварт, препятствующих

расправлению легкого после полного удаления гноя из плевры;

Нарушения эластичности легочной ткани в результате фиброзных изменений в ней в связи с ранее бывшим заболеванием или длительным

ателектазом;

Наличия бронхоплеврального свища, развившегося в результате разрушения бронха гнойным процессом, что является источником постоянного

инфицирования плевры, кроме того, поступающий через свищ воздух в плевральную полость, ликвидирует в ней отрицательное давление, что, в свою

очередь, препятствует расправлению легкого;

Возникновения остеомиелита ребра или наличия инородного тела и т. п., которые поддерживают хроническое воспаление в оставшейся полости.

По патологоанатомической картине выделяют три степени тяжести:

I степень - до 5 месяцев течения, характеризуется наличием грануляционной ткани, образующейся по типу «пиогенной оболочки» абсцесса.

II степень - до одного года течения: толщина развития соединительнотканых рубцовых образований и фиброзных наложений на париетальной плевре

составляет до 3-4 см толщиной. На висцеральной плевре фиброзные наложения уплотняются и легкое теряет возможность дыхательной деятельности.

III степень - длительность течения заболевания свыше года: характеризуется тяжелыми общими и местными изменениями.

Клиника и диагностика

Клинически переход острой эмпиемы в хроническую происходит постепенно и характеризуется изменениями общих и местных проявлений болезни.

Отмечается улучшение общего состояния: наступает стойкое снижение температуры, лейкоцитоза, уменьшение гнойного отделяемого из плевры.

Одновременно наступает прекращение уменьшения в объеме остаточной полости. После имевшей место стабилизации в состоянии больного

постепенно начинает нарастать ухудшение всех показателей. Вновь ухудшается общее состояние при задержке гноя. Возникают кашель и боли в груди.

Отмечается повышение температуры тела и увеличение отделяемого из плевры.

Заболевание протекает с периодами обострений и ремиссий, которые, сменяя друг друга, приводят больного к выраженному истощению,

хронической интоксикации и иногда амилоидозу.

Кожа у таких больных бледная, с восковидным оттенком. Выражена одутловатость лица, цианотичность кожи и слизистых Отмечаются слабость,

разбитость, плохой сон, боли в груди, отсутствие аппетита, одышка, тахикардия. Пальцы в виде «барабанных палочек».

Местно: больная половина грудной клетки отстает при дыхании, она уменьшена в объеме, межреберные промежутки сужены. У больных

поддерживается плевральный свищ (после торакоцентеза).

Диагноз хронической эмпиемы и дифференциальная диагностика не представляют затруднений. Характерный анамнез болезни, типичная клиника,

наличие плеврального свища и остаточной плевральной полости, подтвержденные рентгеновским исследованием (плеврография, фистулография,

фистулобронхография, компьютерная рентгеновская томография и др.), ультразвуковым исследованием, фибробронхоскопией, дают основание

установить правильный окончательный диагноз, правильно оценить характер патологии и наметить план лечения больного.

Лечение

Показаниями к хирургическому лечению эмпием плевры являются:

1 - отсутствие эффекта от активной консервативной терапии закрытыми методами в течение месяца и более (Уткин В. В., 1981);

2 - наличие необратимых изменений со стороны легких (хронический абсцесс, бронхоэктазы, карнифицированная пневмония).

Основная задача оперативного лечения хронической эмпиемы - ликвидация остаточной полости и закрытие бронхоплеврального свища.

Основные группы операций:

I группа - мобилизация грудной стенки для спадания грудной клетки и ликвидации при этом остаточной полости. К ним относятся:

1. Торакопластика. Предложено свыше 40 способов торакопластик. В настоящее время торакопластики выполняются очень редко - при явных

противопоказаниях к радикальным операциям. Операции этого типа можно разделить на два вида - первичные и первично отсроченные. Первичные

применяются для закрытия полостей при эмпиемах при наличии явных противопоказаний к радикальным операциям. Первично отсроченные - служат,

как правило, завершающим этапом хирургического лечения эмпием с деструкцией легочной ткани.

Основные ее способы:

а) экстраплевральная торакопластика по Эстлендеру (1877) -

резекция всех ребер над остаточной полостью через дугообразный разрез. В настоящее время применяется сравнительно редко,т. к. малоэффективна;

б) интраплевральная торакопластика с одновременным иссечением париетальной плевры: 1) по Шеде (1890) - очень травматична; 2) лестничная

торакопластика по Линбергу - после резекции ребер образовавшиеся «перекладины» из межреберных мышц и других мягких тканей поочередно

пересекают с противоположных концов, погружая их в остаточную полость;

в) остеопластическая торакопластика по Бьерку заключается в резекции задних участков ребер с подшиванием концов их к реберно-позвоночной

связке. Часто выполняется после пневмонэктомии.

2. Мышечная пластика по А. А. Абражанову - заполнение остаточной полости и тампонада бронхоплеврального свища лоскутом на ножке из

скелетной мышцы.

II группа операций направлена на декортикацию легкого и иссечение стенок остаточной полости с расправлением легкого. Они подразделяются на

следующие способы:

а) декортикация - это освобождение легкого от «коры» рубцовых напластований (фиброзного панциря), покрывающих, а иногда вовлекающих

висцеральную плевру, и расправление его с ликвидацией остаточной полости.

Впервые об этой операции сообщили Fowler (1893) и Delorme (1894). В России первым выполнил такую операцию И. И. Греков в 1908 г.

б) плеврэктомия - это удаление париетальной плевры (шварты), т. е. наложений с грудной стенки;

в) декортикация и плеврэктомия, т. е. удаление целиком всего мешка полости эмпиемы;

г) декортикация с плеврэктомией и одновременно с дополнительной мобилизацией всего легкого (пневмолиз), а иногда с мобилизацией диафрагмы

(диафрагмолиз);

д) декортикация с плеврэктомией и дополнительной торакопластикой. В ряде случаев декортикация легкого с плеврэктомией без дополнительных

вмешательств обречена на неуспех и практически не имеет смысла, а поэтому часто эти вмешательства сочетаются:

1) с одновременной резекцией легкого (при хроническом абсцессе, каверне, бронхоэктазах, фиброзных изменениях легкого) - плевролоб-,

плевробилобэктомия, плевропневмонэктомия. Плевролоб-, плевробилобэктомия выполняются, как правило, при сочетании эмпиемы плевры с

вовлечением в деструктивный процесс одной или двух долей. Основное вмешательство дополняется декортикацией оставшейся доли или долей легкого.

При эмпиеме без деструкции легкого плевролобэктомия оказывается необходимой, когда полная интраоперационная реэкспансия доли невыполнима,

вследствие развития плеврогенного цирроза или травматического повреждения ткани легкого в ходе операции. Плевропневмонэктомия (первая

операция в СССР была выполнена в 1952 г. Н. М. Амосовым) выполняется при тотальном вовлечении в деструктивный процесс легкого. Операция

очень травматична.

2) с повторным ушиванием культи бронха;

3) с полной плеврэктомией остаточной полости, реампутацией культи главного бронха (трансплеврально или трансстернально, или

чресперикардиально);

4) с ушиванием свищей пищевода и т. п.

III группа операций - это заполнение остаточной полости плевры живыми тканями: скелетной мышцей (по А. А. Абражанову), диафрагмой, жировой

клетчаткой, частью мягких тканей грудной стенки на ножке и т. д.

IV группа - восстановительные операции.

Послеоперационное лечение больных: широкое применение антибиотиков и хорошее дренирование раны для борьбы с раневой инфекцией,

стимуляция процессов регенерации, предупреждение и лечение осложнений (шок, кровотечение, раневая инфекция). Результаты лечения. Исходы.

Указанными методами, по сводным данным, можно добиться стойкой ликвидации эмпиемы от 83-85 до 95-97% случаев. Летальность составляет 8-11%.

Бронхиальные свищи

Бронхиальный свищ - это стойкое сообщение культи или просвета бронха с плевральной или грудной полостью, внутренним органом (пищевод,

желудок, кишечник, печень и другие органы) или поверхностью кожи, которое в ряде случаев может носить врожденный характер (бронхо- и

трахеопищеводные свищи). С развитием хирургии легких и возможностью выполнения таких оперативных вмешательств, как пневмонэктомия,

лобэктомия, сегментэктомия, а также пластических операций на трахее и бронхах, число бронхиальных свищей резко возросло и составляет, по

По анатомической характеристике различают: бронхоплевральные, бронхоплеврокожные, бронхоплевроорганные: бронхопищеводные,

бронхожелудочные, бронхокишечные, бронхоперикардиальные, бронхопеченочные и бронхокожные свищи.

Классификация бронхиальных свищей (по М.С.Григорьеву, 1955)