Показания

Показания к инвазивному мониторингу артериаль­ного давления путем катетеризации: управляемая гипотония; высокий риск значительных сдвигов ар­териального давления во время операции; заболева­ния, требующие точной и непрерывной информа­ции об артериальном давлении для эффективного управления гемодинамикой; необходимость часто­го исследования газов артериальной крови.

Противопоказания

Следует по возможности воздерживаться от кате­теризации, если отсутствует документальное под­тверждение сохранности коллатерального крово-тока, а также при подозрении на сосудистую недостаточность (например, синдром Рейно).

Методика и осложнения

А. Выбор артерии для катетеризации. Для чрес-кожной катетеризации доступен ряд артерий.

1. Лучевую артерию катетеризируют чаще все­го, так как она располагается поверхностно и имеет

коллатерали. Тем не менее у 5 % людей артериаль­ные ладонные дуги оказываются незамкнутыми, что делает коллатеральный кровоток неадекват­ным. Проба Аллена - простой, хотя и не вполне достоверный способ определения адекватности коллатерального кровообращения по локтевой ар­терии при тромбозах лучевой артерии. Вначале больной несколько раз энергично сжимает и раз­жимает кулак, пока кисть не побледнеет; кулак ос­тается сжатым. Анестезиолог пережимает лучевую и локтевую артерии, после чего больной разжима­ет кулак. Коллатеральный кровоток через артери­альные ладонные дуги считается полноценным, если большой палец кисти приобретает первона­чальную окраску не позже чем через 5 с после пре­кращения давления на локтевую артерию. Если восстановление первоначального цвета занимает 5-10 с, то результаты теста нельзя трактовать од­нозначно (иначе говоря, коллатеральный кровоток "сомнителен"), если больше 10 с - то существует недостаточность коллатерального кровотока. Аль­тернативными методами определения артериаль­ного кровотока дистальнее места окклюзии луче­вой артерии могут быть пальпация, допплеровское исследование, плетизмография или пульсоксимет-рия. В отличие от пробы Аллена, для этих способов оценки коллатерального кровотока не требуется содействие самого больного.

2. Катетеризацию локтевой артерии техничес­ки сложнее проводить, так как она залегает глубже и более извита, чем лучевая. Из-за риска наруше­ния кровотока в кисти не следует катетеризиро­вать локтевую артерию, если ипсилатеральная лу­чевая артерия была пунктирована, но катетеризация не состоялась.

3. Плечевая артерия крупная и достаточно лег­ко идентифицируется в локтевой ямке. Так как по ходу артериального дерева она расположена неда­леко от аорты, то конфигурация волны искажается лишь незначительно (по сравнению с формой пульсовой волны в аорте). Близость локтевого сги­ба способствует перегибанию катетера.

4. При катетеризации бедренной артерии вы­сок риск формирования псевдоаневризм и атером, но часто только эта артерия остается доступной при обширных ожогах и тяжелой травме. Асепти­ческий некроз головки бедренной кости - редкое, но трагическое осложнение при катетеризации бедренной артерии у детей.

5. Тыльная артерия стопы и задняя больше-берцовая артерия находятся на значительном уда­лении от аорты по ходу артериального дерева, по­этому форма пульсовой волны существенно искажается. Модифицированная проба Аллена по-

зволяет оценить адекватность коллатерального кровотока перед катетеризацией этих артерий.

6. Подмышечная артерия окружена подмышеч­ным сплетением, поэтому существует риск по­вреждения нервов иглой или в результате сдавле-ния гематомой. При промывании катетера, установленного в левой подмышечной артерии, воздух и тромбы будут быстро попадать в сосуды головного мозга.

Похожая информация:

1. VI.Система мониторинга достижения детьми освоения основной общеобразовательной программы дошкольного образования

При ведении тяжелых больных, а также пациентов с нестабильной гемодинамикой для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и эффективности терапевтических воздействий возникает необходимость в постоянной регистрации гемодинамических параметров.

Прямое измерения артериального давления осуществляют через катетер или канюлю, введенную в просвет артерии. Прямой доступ используют как для непрерывной регистрации АД, так и для забора анализов газового состава и кислотно-основного состояния крови. Показаниями к катетеризации артерии служат нестабильное АД и инфузия вазоактивных препаратов.

Наиболее распространенными доступами для введения артериального катетера являются лучевая и бедренная артерии. Значительно реже используются плечевая, подмышечная артерии или артерии стопы. При выборе доступа учитывают следующие факторы:

Место катетеризации должно быть доступным и свободным от попадания на него секретов организма;

Конечность дистальнее места введения катетера должна иметь достаточный коллатеральный кровоток, поскольку всегда существует вероятность окклюзии артерии.

Чаще всего используют лучевую артерию, поскольку она имеет поверхностное расположение и легко пальпируется. Кроме того, ее канюляция связана с наименьшим ограничением подвижности пациента.

Перед канюляцией лучевой артерии проводят пробу Аллена. Для этого пережимают лучевую и локтевую артерии. Затем пациента просят несколько раз сжать и разжать кулак до побледнения кисти. Локтевую артерию освобождают и наблюдают за восстановлением цвета кисти. Если он восстанавливается в течение 5-7 с, кровоток по локтевой артерии считают адекватным. Время, составляющее от 7 до 15 с, свидетельствует о нарушении кровообращения по локтевой артерии. Если цвет конечности восстанавливается более через чем 15 с, от канюляции лучевой артерии отказываются.

Канюляцию артерии выполняют в стерильных условиях. Предварительно заполняют раствором систему для измерения АД и калибруют тензометрический датчик. Для заполнения и промывки системы пользуются физиологическим раствором, в который добавляют 5000 ЕД гепарина.

Мониторинг инвазивного АД обеспечивает непрерывное измерение этого параметра в режиме реального времени, но при интерпретации получаемой информации возможен целый ряд ограничений и погрешностей. Прежде всего форма кривой артериального давления, полученная в периферической артерии, не всегда точно отражает таковую в аорте и других магистральных сосудах. На форму кривой АД влияют инотропная функция левого желудочка, сопротивление в аорте и периферических сосудах и характеристики системы для мониторирования АД. Сама мониторная система может вызывать различные артефакты, в результате чего меняется форма кривой артериального давления. Правильная интерпретация информации, получаемой с помощью инвазивного мониторинга, требует определенного опыта. Здесь следует указать на необходимость распознавания недостоверных данных. Это имеет важное значение, поскольку неверный анализ и неверная интерпретация получаемых данных могут приводить к неправильным врачебным решениям.

Инвазивный (прямой) метод измерения артериального давления

Инвазивный (прямой) метод измерения АД применяется только в стационарных условиях при хирургических вмешательствах, когда введение в артерию пациента зонда с датчиком давления необходимо для непрерывного контроля уровня давления.

Датчик вводят непосредственно в артерию. , Прямая манометрия - практически единственный метод измерения давления в полостях сердца и центральных сосудах. Преимуществом этого метода является то, что давление измеряется постоянно, отображаясь в виде кривой давление/время. Однако пациенты с инвазивным мониторингом АД требуют постоянного наблюдения из–за опасности развития тяжелого кровотечения в случае отсоединения зонда, образования гематомы или тромбоза в месте пункции, присоединения инфекционных осложнений.

Скорость кровотока, наряду с давлением крови, является основной физической величиной, характеризующей состояние системы кровообращения.

Различают линейную и объемную скорость кровотока. Линейная скорость кровотока (V-лин) это расстояние, которое, проходит частица крови в единицу времени. Она зависит от суммарной площади перечного сечения всех сосудов, образующих участок сосудистого русла. Поэтому в кровеносной системе наиболее широким участком является аорта. Здесь наибольшая линейная скорость кровотока, составляющая 0,5-0,6 м/сек. В артериях среднего и мелкого калибра она снижается до 0,2-0,4 м/сек. Суммарный просвет капиллярного русла враз меньше чем аорты, поэтому скорость кровотока в капиллярах уменьшается до 0,5 мм/сек. Замедление тока крови в капиллярах имеет большое физиологическое значение, так как в них происходит транскапиллярный обмен. В крупных венах линейная скорость кровотока вновь возрастает до 0,1-0.2 м/сек. Линейная скорость кровотока в артериях измеряется ультразвуковым методом. Он основан на эффекте Доплера. На сосуд помешают датчик с источником и приемником ультразвука. В движущейся среде - крови частота ультразвуковых колебаний изменяется. Чем больше скорость течения крови по сосуду, тем ниже частота отраженных ультразвуковых волн. Скорость кровотока в капиллярах измеряется под микроскопом с делениями в окуляре, путем наблюдения за движением определенного эритроцита.

Объемная скорость кровотока (объём.) это количество крови проходящей через поперечное сечение сосуда за единицу времени. Она зависит от разности давлений в начале и конце сосуда и сопротивления току крови. В клинике объемный кровоток оценивают с помощью реовазографии. Этот метод основан на регистрации колебаний электрического сопротивления органов для тока высокой частоты, при изменении их кровенаполнения в систолу и диастолу. При увеличении кровенаполнения сопротивление понижается, а уменьшении возрастает. С целью диагностики сосудистых заболеваний производят реовазографию конечностей, печени, почек, грудной клетки. Иногда используют плетизмографию. Это регистрация колебаний объема органа, возникающих при изменении их кровенаполнения. Колебания объема регистрируют с помощью водных, воздушных и электрических плетизмографов.

Инвазивное (прямое) измерение АД

При ведении тяжелых больных, а также пациентов с неста­бильной гемодинамикой для оценки состояния сердечно-сосу- дистой системы и эффективности терапевтических воздействий возникает необходимость в постоянной регистрации гемоди- намических параметров.

Прямое измерения артериального давления осуществляют через катетер или канюлю, введенную в просвет артерии. Пря­мой доступ используют как для непрерывной регистрации АД, так и для забора анализов газового состава и кислотно-основно- го состояния крови. Показаниями к катетеризации артерии слу­жат нестабильное АД и инфузия вазоактивных препаратов.

Наиболее распространенными доступами для введения ар­териального катетера являются лучевая и бедренная артерии. Значительно реже используются плечевая, подмышечная арте­рии или артерии стопы. При выборе доступа учитывают сле­дующие факторы:

Соответствие диаметра артерии диаметру канюли;

Место катетеризации должно быть доступным и свобод­ным от попадания на него секретов организма;

Конечность дистальнее места введения катетера должна иметь достаточный коллатеральный кровоток, поскольку всег­да существует вероятность окклюзии артерии.

Чаще всего используют лучевую артерию, поскольку она имеет поверхностное расположение и легко пальпируется. Кро­ме того, ее канюляция связана с наименьшим ограничением подвижности пациента.

Во избежание осложнений предпочтительно пользоваться не артериальными катетерами, а артериальными канюлями.

Перед канюляцией лучевой артерии проводят пробу Алле­на (рис. 3.7). Для этого пережимают лучевую и локтевую арте­рии. Затем пациента просят несколько раз сжать и разжать ку­лак до побледнения кисти. Локтевую артерию освобождают и на­блюдают за восстановлением цвета кисти. Если он восстана­вливается в течение 5-7 с, кровоток по локтевой артерии счи­тают адекватным. Время, составляющее от 7 до 15 с, свидетель­ствует о нарушении кровообращения по локтевой артерии. Если цвет конечности восстанавливается более через чем 15 с, от ка- нюляции лучевой артерии отказываются.

Рисунок 3.7 Проба Аллена

Канюляцию артерии выполняют в стерильных условиях. Предварительно заполняют раствором систему для измерения АД и калибруют тензометрический датчик. Для заполнения и про­мывки системы пользуются физиологическим раствором, в ко­торый добавляют 5000 ЕД гепарина.

Мониторинг инвазивного АД обеспечивает непрерывное измерение этого параметра в режиме реального времени, но при интерпретации получаемой информации возможен целый ряд ограничений и погрешностей. Прежде всего форма кривой артериального давления, полученная в периферической артерии, не всегда точно отражает таковую в аорте и других магистраль­ных сосудах. На форму кривой АД влияют инотропная функция левого желудочка, сопротивление в аорте и периферических со­судах и характеристики системы для мониторирования АД. Са­ма мониторная система может вызывать различные артефакты, в результате чего меняется форма кривой артериального давле­ния. Правильная интерпретация информации, получаемой с помощью инвазивного мониторинга, требует определенного опыта. Здесь следует указать на необходимость распознавания не­достоверных данных. Это имеет важное значение, поскольку неверный анализ и неверная интерпретация получаемых данных могут приводить к неправильным врачебным решениям.

Оборудование для прямого измерения АД. Система для ин­вазивного мониторинга артериального давления обычно состо­ит из гидравлической системы, которую заполняют жидкостью, жидкостно-механического интерфейса, трансдюсера и элек­тронного оборудования, включающего в себя усилитель, мони­тор, осциллоскоп и записывающее устройство (рис. 3.8).

Гидравлическая часть мониторной системы состоит из ка­тетера (или канюли), соединительной трубки, краников, устрой­ства для промывки катетера и головки трансдюсера. Обычно применяются тефлоновые или полиуритановые внутриарте- риальные катетеры или канюли. Несмотря на то, что короткие широкопросветные катетеры обеспечивают максимально точное отображение физиологических характеристик, в настоящее вре­мя предпочитают использовать короткие катетеры небольшого Диаметра, поскольку это значительно снижает вероятность тром­боза сосуда. Коннектор, соединяющий катетер и трансдюсер, не

Рисунок 3.8 Оборудование для прямого измерения АД

должен быть длиннее 1 м. Краник присоединяют непосред­ственно к катетеру и используют для забора проб крови. Еще один краник устанавливают на головку трансдюсера для того, чтобы выставлять нулевой уровень давления. Система для про­мывки, в которой создается давление до 300 мм рг. ст., обеспе­чивает постоянную инфузию гепаринизированного физиоло­гического раствора со скоростью от 1 до 3 мл в час для обеспе­чения проходимости системы и снижения риска тромбоза.

Изменения внутрисосудистого давления передаются через заполненную жидкостью соединительную трубку на мембрану трансдюсера, где механические колебания преобразуются в элек­трический сигнал, который пропорционален колебаниям да­вления. Сигнал усиливается и фильтруется для удаления высо­кочастотных помех. Кривая давления отображается на дисплее монитора, на котором представлена графическая и цифровая ин­формация. Калиброванная бумага, которая используется в пи­шущем устройстве, позволяет проверять данные, отображаемые на экране прикроватного монитора. Точность измерение АД за­висит от свойств всей системы, и прежде всего от ее способно­сти к передаче физиологического сигнала. Поскольку гидра­влическая составляющая системы может быть источником оши­бок (ввиду инерции при колебаниях столба жидкости), она яв­ляется одним из слабых компонентов в мониторной системе.

Большое значение имеют частотные характеристики мони­торной системы, а именно ее электронной части, поскольку ча­стота работы нормальной сердечно-сосудистой системы ко­леблется от 60 до 180 циклов в минуту или составляет 1-3 Гц [Сагго1 С.С., 1998]. Следовательно, мониторная система для из­мерения артериального давления должна иметь флотирующую частоту, составляющую по меньшей мере от 5 до 20 Гц, что по­зволяет обеспечить точное отображение сигнала. Любая си­стема, заполненная жидкостью, имеет тенденцию к вибрации (или осцилляции) и, кроме того, каждая из них имеет так на­зываемую резонансную частоту. Физиологические частоты со­судистой системы могут достигать 10-15 Гц, следовательно, мониторная система должна иметь резонансную частоту, пре­вышающую 15 Гц, алучше 25 Гц [СагйпегК.М., 1981]. Ксожа- лению, резонансная частота трубок, заполненных жидкостью, колеблется от 5 до 20 Гц [Уететакга С. и соавт., 1989], следова­тельно, кривая частотного ответа не всегда может соответство­вать частотным характеристикам физиологического сигнала, исходящего из сосудистой системы. В этой связи возможно появление артефактов при усилении сигнала, соответствующе­го систолическому давлению. Колебания столба жидкости в си­стеме гасятся за счет сил трения, благодаря действию которых система приходит к нулевой отметке. Этот эффект также зави­сит от вязкости и компляйнса системы и называется демпин­гом. Характеристики демпинга описываются демпинговым коэффициентом.

При значении коэффициента, равном нулю, наблюдаются избыточные осцилляторные колебания, в то время как при ко­эффициенте, достигающем единицы, подавляются любые осцил­ляции, даже обусловленные резонансом [Сагго1 С.С., 1998; 8Ьа- Рш> С.С. и соавт., 1970]. Теоретически оптимальный демпинго­вый коэффициент находится в пределах от 0,6 до 0,7 [Сгауеп- йещ 1.8. и соавт., 1987].

Основными характеристиками мониторной системы явля­ются резонансная частота и демпинговый коэффициент. Обыч­ные мониторные системы, применяемые в клинической прак­тике, имеют резонансную частоту между 10 и 20 Гц, и для их нор­мальной работы требуется демпинговый коэффициент в преде­лах от 0,5 до 0,7. В системах, имеющих резонансную частоту, со­ставляющую 25 Гц, возможен демпинговый коэффициент, дости­гающий 0,2-0,3. Для увеличения частоты и оптимизации дем­пингового эффекта применяют короткие удлинительные труб­ки и небольшие тензометрические датчики, производят тща­тельное удаление пузырьков воздуха и использу­ют минимальное количество краников и мест для инъекций [БЫпогаИ Т. и соавт., 1980]. Для точного измерения давления необходима калибровка системы и прежде всего нулевой точки. Для этого краник на головке датчика давления открывают в ат­мосферу, а сам тензометрический датчик помещают на уровне правого предсердия (4-е межреберье, на уровне средней подмы­шечной линии), после чего на мониторе нажимают кнопку ка­либровки нуля. Необходимо помнить, что после калибровки изменение уровня положения тензометрического датчика влия­ет на получаемый показатель давления [Оагдпег К.М. и соавт., 1986]. Если датчик находится ниже указанного уровня, получа­емые значения давления будут завышенными и наоборот.

Тензометрический датчик необходимо периодически ка­либровать. Для этого к нему присоединяют систему, заполнен­ную водой, давление в которой известно. Если получаемые на мо­ниторе числа соответствуют данному давлению, значит, тензо­метрический датчик показывает верные результаты.

Кривая артериального давления. Нормальная кривая арте­риального давления характеризуется быстрым подъемом, вы­раженным дикротическим зубцом и четко выраженной конеч­но-диастолической частью (рис. 3.9). Первый острый зубец А отражает быстрое изгнание крови из левого желудочка в аорту.

Дикротический зубец В отражает обратный ток крови в аорте при закрытии аортального клапана. В этот момент давление крови в аорте превышает давление в левом желудочке.

Пик кривой соответствует систолическому давлению, кото­рое в норме колеблется от 90 до 140 мм рт. ст. Дикротический зубец отражает конец систолы и начало ди­астолы левого желудочка. Нижняя точка кривой С соответствует диасто­лическому давлению, которое в нор­ме составляет от 60 до 90 мм рт. ст. Среднее артериальное давление ис­пользуют для оценки перфузии жиз­ненно важных органов. В большин­стве прикроватных мониторов его ве­личина определяется автоматически. Нормальные значения среднего АД составляют от 70 до 105 мм рт. ст Сгла­живание или отсутствие характерных зубцов на кривой АД наблюдается при образовании тромба в просвете каню­ли, попадании воздуха в систему или при использовании удли­нительных систем избыточной длины. На форму артериальной кривой оказывает большое влияние место канюляции и канюли- руемая артерия. Считается, что канюляция лучевой, плечевой, бе­дренной артерии и а. скнзаНз ресНз адекватно отражает показатель центрального артериального давления, то есть давления в аорте. Однако эти предположения не всегда верны.

При использовании плечевой артерии получают сигнал, который достаточно точно отражает кривую давления в аорте, од­нако при канюляции лучевой артерии могут быть получены ре­зультаты, на 10-15 % превышающие получаемые в плечевой артерии [Вгуап-Вго\уп С.ХУ. и соавт., 1983]. И эти цифры могут быть выше, чем получаемые при катетеризации бедренной ар­терии. Данные, получаемые на а. йогзаИя ресНз, могут быть на 20 мм выше, чем при использовании лучевой артерии [Уоип^Ьег§ З.А. и соавт., 1976]. То, что данные, получаемые в периферических ар­териях, могут быть выше, чем в центральных, объясняется бо­

лее высоким сопротивлением в них, связанным с тем, что калибр их меньше, таким образом, чем меньше диаметр канюлируе- мой артерии, тем более высокие значения систолического и ди­астолического давления получаются [Вгипег.1.К.М. и соавт., 1981]. Величина среднего артериального давления подвержена меньшей зависимости от места канюляции, поскольку для его из­мерения производят интегрирование области, находящейся под кривой давления, в результате периферическое среднее арте­риальное давление соответствует полученному в центральных ар­териях и может служить в качестве достаточно информативно­го показателя при определении терапевтической тактики.

Одним из наиболее частых артефактов при записи кривой АД, который наблюдается в клинической практике, является систолический скачок. При измерении АД в периферической ар­терии нередко может наблюдаться систолический пик, на 10-15 мм рт. ст. превышающий значение систолического АД в центральном сосуде. Вместе с тем завышение АД на 20-40 мм рт. ст. очень часто наблюдается у больных в течение пер­вых 48 ч после операции на сердце и магистральных сосудах. Этот феномен подобен наблюдаемому у больных с генерализован­ным, или мультифокальным атеросклерозом [О’Коигке М.Е и со­авт., 1984]. Кроме того, систолический спайк может наблюдать­ся у больных с гипердинамическим состоянием кровообращения и при ЧСС, превышающей 120 ударов в минуту. Наблюдаемые изменения могут являться суммой высокочастотной компонен­ты сигнала АД, резонансной частоты мониторной системы и/или особенностями сосудистого дерева пациента.

При гиповолемии и вазоконстрикции, когда контрак- тильность миокарда не нарушена, на кривой АД может на­блюдаться значительное уширение инотропного пика и ча­сти, характеризующей изгнание крови из левого желудочка в аорту. Как правило, такие изменения наблюдаются при реги­страции АД в периферических сосудах. Иногда высокие зна­чения систолического пика на кривой, получаемой в пери­ферических сосудах, могут давать завышенные результаты, и в этих случаях может ошибочно ставиться диагноз артериаль­ной гипертензии. При одновременном измерении давления в аорте значения его могут быть значительно ниже. Неправиль­ная интерпретация результатов в этих случаях иногда приво­дит к неправильной терапевтической тактике. Повышение инотропного пика может также наблюдаться при использова­нии различных фармакологических воздействий. Вазопрес- соры могут приводить к увеличению систолического пика со значительным снижением части кривой, отражающей перера­спределение кровотока. В противоположность этому, вазоди- лататоры снижают систолический пик и увеличивают часть кривой, отражающей перераспределение кровотока [МсОге- §ог М., 1979]. Важно отметить, что подобные изменения, как правило, наблюдаются при регистрации давления в перифери­ческих артериях. На кривых, полученных из центральных ар­терий, они встречаются крайне редко.

Важно отметить, что наличие систолического пика и его увеличение не оказывают влияния на показатель среднего АД. Следовательно, в подобных ситуациях необходимо ори­ентироваться на среднее артериальное давление и меньше обращать внимание на цифры систолического АД [Уегеша- Ыя С. и соавт., 1989].

Есть сообщения об обратных взаимоотношениях между периферическим и центральным АД, которые наблюдаются непосредственно после операций, выполненных в условиях искусственного кровообращения [УошщЬегё 1.А. и соавт., 1976; 81егп Б.Н. и соавт., 1985; СаПа&Ьег-КО. и соавт., 1985]. В част­ности, наблюдали систолическое АД, которое было ниже цен­трального давления в аорте на 10-30 мм рт. ст. . Авторы объясняют данный феномен изменением со­противления периферических сосудов, и рекомендуют ориен­тироваться на показатель центрального давления, которое ре­гистрируют в аорте.

На величину и форму АД при прямом его измерении мо­гут также оказывать влияние изменения внутриплеврального да­вления. В норме АД немного снижается во время вдоха и уве­личивается в фазу выдоха, что обусловлено изменениями пред- нагрузки левого желудочка и изменениями синергизма рабо­ты левого и правого желудочков сердца [МсОге^ог М., 1979; Е1- Нз О.М., 1985]. Увеличение работы дыхания может влиять на данный механизм, и в этих случаях может наблюдаться пара­доксальный пульс, как, например, при тампонаде сердца или тяжелом приступе бронхиальной астмы [МсОге§ог М., 1979]. Вентиляция с положительным давлением может увеличивать пульсовое давление прежде всего у пациентов с нарушением функции левого желудочка в связи с уменьшением его предна- грузки ГМ$е К., 1985]. Вместе с тем у больных с гиповолеми- ей, которым начинают проводить искусственную вентиляцию легких с положительным давлением, нередко наблюдается па­дение систолического и диастолического АД. Следовательно, при проведении искусственной вентиляции легких очень важ­ное значение имеет оценка ее влияния на данные, получае­мые при мониторинге АД.

Осложнения катетеризации артерии. К непосредствен­ным осложнениям катетеризации артерии относят инфекцион­ные осложнения, кровотечение и нарушение кровообращения в конечности.

Инфекционные осложнения. Риск инфицирования снижа­ется при соблюдении стерильности при катетеризации и забо­ре проб крови, а также правил эксплуатации системы для из­мерения АД. Необходимо периодически осматривать место введения катетера на наличие признаков инфекции. При пере­вязках, замене промывочного раствора и удлинителей и забо­ре анализов пользуются стерильными перчатками. Пробы кро­ви берут через трехходовой краник, после чего его промывают и открытые порты закрывают стерильной заглушкой. Необхо­димо избегать попадания воздуха и крови в систему.

Кповопотепя. При рассоединении системы для прямого из­мерения АД возможна значительная кровопотеря. Во избежа­ние этого конечность, в которую веден катетер, необходимо им­мобилизировать. Части системы для измерения АД должны быть надежно соединены между собой, и доступ к ним должен быть свободным.

Нарушение кровообращения в конечности. Во избежание этого осложнения сразу после канюляции и не реже чем раз в 8 ч исследуют цвет, чувствительность и подвижность конечно­сти, в которую введен катетер. В случае появления симптомов нарушения кровообращения в конечности катетер или каню­лю немедленно удаляют.

Инвазивное измерение кровяного давления

СИСТЕМНОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

1. Что такое системное артериальное давление?

Системное артериальное давление (САД) отражает величину силы, воздействую­щей на стенки крупных артерий в результате сокращений сердца.

1. Систолическое артериальное давление давление, создаваемое сокращени­ем сердца (или систолой);

2. Среднее артериальное давление - среднее давление в сосуде во время сердеч­ного цикла, определяющее адекватность перфузии органов,

3. Диастолическое артериальное давление - наименьшее давление в артериях в период фазы наполнения сердца (диастола).

2. Почему так важно измерять САД?

При острых состояниях (травма, сепсис, анестезия) или хронических заболеваниях (почечная недостаточность) часто наблюдаются изменения САД. У животных, нахо­дящихся в критическом состоянии, САД поддерживается в нормальных пределах компенсаторными механизмами до момента возникновения тяжелых нарушений. Периодическое измерение САД в сочетании с другими рутинными исследованиями позволяет выявить пациентов с риском развития декомпенсации на той стадии, когда реанимация еще возможна. Кроме того, контроль САД показан в период анестезии и при назначении препаратов, влияющих на кровяное давление (допамин, вазодилататоры).

3. Каковы величины нормального САД?

мм рт. ст.

Среднее артериальное давление можно приблизительно вычислить по формуле:

Среднее АД = (Сист. АД - Диаст. АД)/3 + Диаст. АД.

4. Что такое гипотензия?

Среднее АД 200/110 мм рт. ст. (систолическое/диастолическое) или среднее АД > 130 мм рт. ст. (среднее: 133 мм рт. ст). У небольших животных встречается так называемая гипертензия болонок, поэтому показатели давления должны быть воспроизводимыми и в идеале сочетаться с кли­ническими симптомами. Гипертензия возникает в результате повышения сердечного выброса или увеличения системного сосудистого сопротивления и может развивать­ся как первичное нарушение или в связи с различными патологическими состояния­ми, в том числе заболеваниями сердца, гипертиреозом, почечной недостаточностью гиперадренокортицизмом, феохромоцитомой и болевым синдромом. Нелеченая ги­пертензия способна привести к отслойке сетчатки, энцефалопатии, острым сосудис­тым расстройствам и недостаточности функции различных органов.

6. Как измеряют САД?

САД измеряют прямым и непрямым методами. При прямом измерении САД в арте­рии размещают катетер (или иглу) и соединяют его с преобразователем давления. Этот способ является “золотым стандартом" при определении САД. Непрямое изме­рение САД осуществляют с помощью осциллометрии или ультразвуковой методики. Допплера над периферической артерией (глава 117).

7. Как выполняют прямое измерение САД?

САД можно измерять постоянно, если установить катетер в дорсальной предплюсне­вой артерии, что обычно довольно легко сделать у любого животного с пальпируе­мым пульсом и весом более 5 кг. Артериальный катетер вводят либо через кожу, либс через хирургический разрез. Для чрескожного введения катетера участок кожи над дорсальной предплюсневой артерией выстригают и обрабатывают антисептиком Артерия проходит в желобке между 2-й и 3-й предплюсневыми костями. Перед нача­лом манипуляции нащупывают артериальный пульс. Обычно используют катетер на игле длиной 4 см (размер 22 или 24 для небольших собак), который вводят под углом 30-45° прямо над местом пальпации пульса до получения тока артериальной крови через катетер. Затем катетер продвигают вперед, а стилет удаляют. Катетер закреп­ляют по стандартной методике фиксации внутривенных катетеров.

Артериальный катетер отличается от венозного не только тем, что при его поста­новке отмечается больший риск “пробуравливания”, но и трудностями при введении: жидкости в катетер и поддержании его проходимости. Артериальный катетер нужно промывать гепаринизированным раствором каждые 4 ч и время от времени прове­рять его расположение.

Для измерения САД после постановки артериального катетера применяют дат­чик давления и монитор. Многие коммерческие электрокардиографы приспособле­ны для измерения давления.

Перед началом измерений система устанавливается на “нуль”, чтобы не было давления на преобразователь (т. е. переходной кран к пациенту закрыт), а затем уста­навливается “нуль" преобразователя в соответствии с инструкцией к прибору. Обычно для этого достаточно удерживать в нажатом состоянии кнопку “нуль” до момента появления “нуля” на экране. Затем открывают кран к пациенту и регистрируют кри­вую давления.

Достоверная кривая давления характеризуется крутым подъемом с дикротической выемкой. Если кривая сглажена, катетер необходимо промыть. Если животное двигается во время измерения, нужно вновь установить “нуль” датчика давления. Первые несколько попыток постановки артериальных катетеров могут разочаровать врача, однако скоро станет очевидно, что их преимущества значительно перевешива­ют столь явные неудобства.

8. Каковы преимущества и недостатки прямого измерения САД?

Прямое измерение САД является “золотым стандартом”, с которым сравнивают не­прямые методы регистрации САД. Данной методике присуща не только точность из­мерений - она делает возможным непрерывный мониторинг давления. Постоянный доступ к артериальному руслу позволяет взять пробы крови для анализа газового состава в тех случаях, когда это требуется для контроля за состоянием пациента.

Однако у этого метода есть и недостатки. Во-первых, врач должен в совершен­стве владеть профессиональными навыками, необходимыми для введения и поддер­жания проходимости артериальных катетеров. Во-вторых, инвазивная природа по­становки артериального катетера предрасполагает к развитию инфекции или тромбозу сосуда. В-третьих, из места канюлирования при смещении или поврежде­нии катетера не исключено кровотечение.

ЦЕНТРАЛЬНОЕ ВЕНОЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ

9. Что такое центральное венозное давление?

Центральное венозное давление (ЦВД) - это давление в краниальной полой вене или правом предсердии; которое отражает внутрисосудистый объем, функцию серд­ца и растяжимость венозных сосудов. Направленность изменений ЦВД достаточно точно характеризует эффективность кровообращения. ЦВД - не только мера цирку­лирующего объема крови, но и показатель способности сердца принимать и прокачи­вать этот объем.

10. Как измеряют ЦВД?

Точное измерение ЦВД осуществимо только прямыми методами. Внутривенный ка­тетер вводят в наружную яремную вену и продвигают так, чтобы конец катетера ока­зался в краниальной полой вене у правого предсердия. Трехходовой кран через удли­нительную трубку присоединяют к катетеру, системе для введения жидкости и манометру. Манометр вертикально крепят на стенке клетки животного таким обра­зом, чтобы “нуль” манометра располагался примерно на уровне конца катетера и пра­вого предсердия. При положении пациента на животе этот уровень находится при­близительно на 5-7,5 см выше грудины по четвертому межреберью. В положении животного на боку нулевая отметка параллельна грудине в области 4-го сегмента. ЦВД измеряют путем заполнения манометра изотоническим кристаллоидным ра­створом и последующего отключения резервуара с жидкостью с помощью запорного крана. Эта процедура позволяет уравнять давления столба жидкости в манометре и крови в катетере (полой вене). Отметка, на которой остановится столбик жидкости в манометре при уравнивании давлений, и является величиной давления в краниаль­ной полой вене.

11. Каковы нормальные значения ЦВД?

Собаки 0-10 см вод. ст.

Кошки 0-5 см вод. ст.

Единичные измерения ЦВД далеко не всегда отражают состояние гемодинамики. Повторные его измерения и анализ тенденций в сопоставлении с проводимым лече­нием более информативны для оценки объема крови, функции сердечно-сосудистой системы и сосудистого тонуса.

12. Кому показан мониторинг ЦВД?

Измерения ЦВД позволяют контролировать жидкостную терапию у животных с плохой перфузией, циркуляторной недостаточностью, заболеваниями легких с ле­гочной гипертензией, снижением общего сосудистого сопротивления, повышенной проницаемостью капилляров, сердечной недостаточностью или нарушенной функ­цией почек.

13. Каковы критические значения ЦВД?

Значение ЦВД (смвод. ст.) Интерпретация

15 Жидкостную терапию необходимо прекратить; ве­

роятно нарушение функции сердца. При высоких значениях ЦВД, наблюдающихся постоянно, в со­четании с вазоконстрикцией или гипотензией пред­полагают сердечную недостаточность.

Инвазивный метод измерения давления

Важным видом мониторинга здоровья человека является измерение артериального давления. Эта процедура осуществляется инвазивным методом в стационарных условиях под пристальным наблюдением квалифицированного медицинского персонала, при острой необходимости проведения именно такого вида диагностического исследования. Показатели артериального давления можно узнать и в домашних условиях, самостоятельно используя аускультативный (при помощи стетоскопа), пальпаторный (прощупывание пальцами) или осциллометрический (тонометром) методы.

Показания

Состояние артериального давления определяется 3-мя показателями, которые указаны в таблице:

Регулярно мониторить параметры АД и следить за его динамикой самостоятельно позволяет тонометр. Если нужно непрерывно наблюдать за показателями пациента, тогда используют инвазивный метод, который помогает:

• беспрерывно контролировать состояние больного с неустойчивой гемодинамикой;
• следить за изменениями работы сердца и сосудов в режиме нон-стоп;
• постоянно анализировать результативность проводимой терапии.

Показания для инвазивного исследования артериального давления:

• искусственная гипотония, преднамеренная гипотензия;
• кардиохирургические операции;
• инфузия вазоактивных средств;
• реанимационный период;
• болезни, при которых необходимо получать постоянные и точные параметры артериального давления для продуктивного регулирования гемодинамикой;
• значительная вероятность сильных скачков систолических, диастолических и пульсовых показателей во время проведения хирургического вмешательства;
• интенсивная искусcтвенная вентиляция легких;
• потребность в частой диагностике кислотно-основного состояния и газового состава крови в артериях;
• нестабильное артериальное давление;

Вернуться к оглавлению

Важность процедуры

Постоянный мониторинг артериального давления поможет своевременно обнаружить смертельно опасные патологии почек, сердца и сосудов. Особое значение инвазивное измерение имеет для гипертоников и гипотоников, которые находятся в повышенной группе риска. Вовремя диагностированное заболевание позволяет уменьшить потенциальные негативные последствия, а в критических ситуациях - спасти жизнь больного.

Очень высокие показатели артериального давления могут стать причиной:

• сердечной и почечной недостаточности;
• инфаркта миокарда;
• инсульта;
• ишемической болезни.

Слишком низкие систолические и диастолические параметры значительно увеличивают риск:

• инсульта;
• патологических изменений периферического кровообращения;
• остановки сердца;
• кардиогенного шока.

Измерение артериального давления инвазивным методом представляет собой один из наиболее точных видов мониторинга системной гемодинамики, которые позволяет в режиме реального времени отслеживать колебания как непосредственно АД, так и состояние периферического кровообращения. Благодаря появлению и распространению современных мониторов, измерение иАД постепенно входит в рутинную клиническую практику в странах СНГ, а в странах Западной Европы и США уже давно не является чем-то из ряда вон выходящим. Широкое использование современных одноразовых расходных материалов позволяет сделать процесс катетеризации артерии и настройку мониторинга иАД удобным для врача и пациента.

Общая схема измерения инвазивного АД выглядит так: колебания пульсовой волны передаются через артериальный катетер на трансдьюссер, который соединен непосредственно с датчиком иАД. Датчик передает показания на монитор, отображающий кривую иАД, непосредственно числовое значение данного показателя, а также частоту пульса. Величина иАД зависит не только от давления в артерии, а также и от расположения датчика относительно уровня правого предсердия пациента. Аналогично в режиме реального времени можно отслеживать и центральное венозное давление; при этом система присоединяется к катетеру, расположенному в верхней или нижней полой вене.

Показания для использования мониторинга инвазивного АД в клинической практике достаточно многообразны, но чаще всего включают в себя:

• Оперативные вмешательства, сопровождающиеся значительными колебаниями системной гемодинамики (кардиохирургия, сосудистая хирургия, трансплантология, нейрохирургия и т.д.);
• Оперативные вмешательства у пациентов с высоким риском дестабилизации системной гемодинамики (пороки сердца, выраженная гиповолемия, пациенты после общирного инфаркта миокарда и т.д.);
• Отдельные вмешательства, при которых отслеживание АД в режиме реального времени очень важно (каротидная эндартериэктомия, операции по поводу внутричерепных аневризм);
• Использование длительной моно- и поликомпонентной вазопрессорной и инотропной поддержки в отделении реанимации;
• Ведение пациенток с пре- и эклампсией в акушерской практике.

Местом выбора для установки катетера для измерения инвазивного АД, как правило, служит лучевая артерия. Использование локтевых или бедренных артерий влечет за собой опасность некроза дистального отдела конечности, поэтому их использование рекомендуется только в крайних случаях и на непродолжительное время. В настоящее время не рекомендовано рутинное использование теста Аллена перед катетеризаций артерии ввиду его низкой прогностической ценности. Лучше всего для катетеризации артерий подходят специальные артериальные катетеры с замком, имеющие оптимальную жесткость, но также возможно использование стандартных внутривенных катетеров. Может быть использована как методика «катетер на игле», так и методика Сельдингера. Место пункции тщательно обрабатывается, катетер заполняется раствором гепарина. Вкол лучше всего производить под углом 45 градусов по отношению к оси артерии, меняя затем направление на более пологое после попадания в артерию. После катетеризации следует немедленно подключить промывную систему с гепарином (2500 ЕД нефракционированного гепарина на 500 мл изотонического р-ра натрия хлорида), чтобы исключить тромбирование катетера, которое происходит очень быстро. Промывная система обычно включает в себя емкость с промывным раствором, который может вводиться как болюсно, так и в виде непрерывной инфузии при помощи шприцевого насоса. Трансдьюссер подсоединяют к датчику инвазивного АД, подключенного к монитору.

Далее проводится так называемая установка нуля - точки отсчета для регистрации показателей. Для этого артериальную линию перекрывают, систему «датчик-трансдьюссер» размещают на уровне правого предсердия пациента и нажимают на мониторе соответствующий пункт. После этого происходит обновление показателей. Затем артериальную линию открывают и начинают регистрацию артериального давления.

В процессе измерения необходимо следить за тем, чтобы не происходил значительный заброс крови из артерии в соединительную трубку, отходящую от катетера. В этом случае необходимо сразу промыть катетер болюсом промывного раствора. Также необходимо следить за уровнем расположения трансдьюссера; чаще всего его закрепляют на специальной стойке при помощи планшета.

Учитывая опасность тромбоэмболических осложнений, катетер должен находиться в артерии только то время, в течение которого мониторинг иАД необходим. По окончании измерения артериальный катетер удаляют и накладывают давящую повязку.

Канюлирование артерий позволяет проводить непрерывный мониторинг частоты сердечных сокращений и артериального давления, необходимый у больных, находящихся в реанимационно-анестезиологическом отделении, получающих инотропную терапию или при нестабильности гемодинамики. Интраоперационный мониторинг также необходимо проводить больным с высоким риском осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Мы расположили бы виды артериального доступа по предпочтительности их использования следующим образом: лучевой > бедренный > тыл стопы > подмышечный. Мы рекомендуем канюлировать лучевую артерию и артерию тыла стопы "быстрыми" катетерами или внутривенными ангиокатетерами, а для бедренной и подмышечной артерий использовать методику Сельдингера.

КАНЮЛИРОВАНИЕ ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ

Показания:

Постоянный мониторинг гемодинамики.

Противопоказания:

Отрицательный тест Allen:

Пережмите локтевую и лучевую артерии пальцами, чтобы кровь по венам оттекла из кисти и последняя побледнела.

Освободите локтевую артерию, продолжая пережимать лучевую артерию.

Если окраска руки не вернется к исходной через 5 с, тест Allen считается отрицательным, что свидетельствует об окклюзии лучевой артерии.

Анестезия:

1%лидокаин.

Оснащение:

Антисептический раствор.

Игла 25 калибра.

• Ангиокатегер 20 калибра или "быстрые" катетеры.

  Шовный материал.

  Гепаринизированная система для промывания с датчиками для мониторинга.

  Стерильные бинты.

  Полотенце для рук.

Положение:

Кисть в положении ладонью вверх, разогнутая в лучезапястном суставе, помещается запястьем на свернутое валиком полотенце. Фиксируйте ладонь и предплечье к подставке для руки.

Техника:

Обработайте антисептиком и обложите стерильными салфетками кожу внутренней поверхности запястья.

Пальпируйте пульс на лучевой артерии у дистального конца лучевой кости.

Анестезируйте кожу иглой 25 калибра над этой точкой.

Пунктируйте кожу ангиокатетером 20 калибра срезом вверх, направляя иглу под углом 45° к поверхности кожи. Продвигайте ангиокатетер в направлении пальпируемого пульса до появления крови из иглы.

Если кровь не появилась, медленно извлеките ангиокатетер и снова введите его под углом 60° по направлению к пульсирующей артерии.

Если появился хороший обратный ток крови, продвиньте ангиокатетер вперед на 2 мм для обеспечения его внутриартериального расположения. Если вы используете "быстрый" катетер, эти дополнительные 2 мм не являются необходимыми, в этом случае продвиньте проводник катетера в артерию.

Удалите иглу и прижмите пальцем проксимальный отдел лучевой артерии для предупреждения чрезмерного кровотечения.

Отсутствие кровотечения свидетельствует о том, что катетер не находится в просвете артерии. Медленно извлекайте катетер. В случае, если пунктирована задняя стенка артерии, из иглы появится кровь. Если крови нет, удалите катетер, прижав пальцем место пункции на 5 мин.

Осложнения и их устранение:

Низкая амплитуда волн артериального давления: Проверьте все соединения и краны по системе трубок. Исключите внешнюю проксимальную компрессию артерии. Проверьте положение руки и запястья. Рука не должна быть поднята, а запястье должно быть разогнуто. Если амплитуда волн артериального давления низкая и кровоток из катетера слабый, переместите катетер.

Ишемия пальцев кисти: Удалите катетер и тщательно наблюдакге за состоянием пальцев.

КАНЮЛИРОВАНИЕ АРТЕРИИ ТЫЛА СТОПЫ

Показания:

Частая оценка газового состава артериальной крови.

Противопоказания:

Пульс на артерии тыла стопы не определяется.

Анестезия:

1%лидокаин.

Оснащение:

Антисептический раствор.

Стерильные перчатки и салфетки.

Игла 25 калибра.

Шприц 5 мл.

Ангиокатетер 20 калибра (2 ") или "быстрые" катетеры.

Шовный материал (шелк 2-0).

Система для внутривенной инфузии с устройством для создания давления в системе.

Стерильные бинты.

Положение:

Ступня в нейтральном положении.

Техника:

Обработайте антисептическим раствором и обложите стерильным материалом тыльную поверхность стопы.

Пропальпируйте пульс на артерии тыла стопы латеральнее длинного разгибателя большого пальца стопы на уровне первого плюснево-клиновидного сустава.

Анестезируйте кожу над этой точкой с помощью иглы 25 калибра.

Проколите кожу ангиокатетером 20 калибра срезом вверх, направляя иглу под углом 45° к поверхности кожи. Продвигайте ангиокатетер в направлении пульсирующего сосуда до тех пор, пока из иглы не появится кровь.

Если кровь не появилась, медленно извлеките ангиокатетер и снова введите его под углом 60° к пальпируемому пульсирующему сосуду.

Если появился хороший обратный ток крови, продвиньте ангиокатетер вперед на 2 мм для обеспечения его внутриартериального расположения. Если вы используете "быстрый" катетер, эти дополнительные 2 мм не являются необходимыми, в этом случае продвиньте проводник катетера в артерию.

Надежно удерживая иглу катетера, медленно продвиньте катетер в артерию.

Удалите иглу и прижмите пальцем проксимальный отдел лучевой артерии для предупреждения чрезмерного кровотечения.

Отсутствие кровотечения свидетельствует о том, что катетер не находится в просвете артерии. Медленно извлекайте катетер. В случае, если пунктирована задняя стенка артерии, из иглы появится кровь. Если крови нет, удалите катетер, прижав пальцем место пункции на 15 мин. Уточните ориентиры и попытайтесь снова выполнить шаги от (4) до (8).

Если пункция удалась, установите систему для инфузии и присоедините датчики к монитору; оцените форму волны артериального давления.

Фиксируйте катетер к коже шелковыми швами и наложите стерильную повязку.

Если три попытки катетеризации оказались неудачными, прекратите процедуру и попытайтесь канюлировать артерию с другой стороны.

Осложнения и их устранение:

Низкая амплитуда волн артериального давления: Проверьте все соединения и краны по системе трубок. Исключите внешнюю проксимальную компрессию артерии. Если амплитуда волн артериального давления низкая и кровоток из катетера слабый, переместите катетер.

Ишемия пальцев стопы: Удалите катетер и тщательно наблюдайте за состоянием пальцев.

КАНЮЛИРОВАНИЕ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ

Показания:

Длительный мониторинг гемодинамики.

Частая оценка газового состава артериальной крови.

Введение внутриаортального баллонного насоса.

Противопоказания:

Наличие подвздошного или бедренного артериального сосудистого трансплантата (протеза).

Операции в области паха в анамнезе (относительное противопоказание).

Пациент должен находиться в постели до извлечения катетера.

Анестезия:

1% лидокаин.

Оснащение:

Антисептический раствор.

Стерильные перчатки и салфетки.

Игла 25 калибра.

Шприц 5 мл (2).

Катетер (6 ") 16 калибра.

0.035 J-образный проводник.

Стерильные бинты.

Безопасная бритва.

Шовный материал (шелк 2-0).

Система для внутривенной инфузии, устройство для создания давления в системе.

Гепаринизированная система для промывания с датчиками для мониторинга.

Положение:

Лежа на спине.

Техника:

Побрейте, обработайте антисептическим раствором и обложите стерильным материалом левую или правую паховую область.

Пропальпируйте пульс на бедренный артерии в средней точке на воображаемом отрезке, соединяющем лонный симфиз и переднюю верхнюю ость подвздошной кости. Проследите пульсирующую артерию на 1-2 см дистальнее (точка А).

Введите анестетик через иглу 25 калибра в кожу и подкожную клетчатку по ходу артерии.

Пункционной иглой 18 калибра со шприцем 5 мл проколите кожу в точке А и продвиньте иглу в краниальном направлении, под углом 45° к поверхности кожи, по направлению к пульсирующему сосуду, поддерживая разрежение в шприце.

Если не получено обратного тока крови после прохождения на глубину 5 см, медленно извлекайте иглу, поддерживая разрежение в шприце. Если кровь в шприце не появилась, вновь направьте иглу к пальпируемому пульсу, слегка изменив направление ее движения.

Если в шприце не появилась артериальная кровь, перепроверьте ориентиры и попытайтесь провести пункцию в точке, расположенной на 1 см проксимальнее точки А по ходу артерии так, как описано в (4 п.). Если попытка окажется безуспешной, прекратите выполнение манипуляции.

Если игла прошла в просвет артерии, отсоедините шприц и зажмите канюлю иглы пальцем для предупреждения чрезмерного кровотечения.

Введите J-образный проводник через иглу по направлению к сердцу, удерживая иглу в том же положении (методика Сельдингера). Проводник должен проходить с минимальным сопротивлением.

Осторожно расширьте пункционное отверстие стерильным скальпелем.

Удалите проводник и присоедините систему для промывания и датчики к монитору для оценки формы кривой артериального давления. Фиксируйте катетер к коже с шелковыми швами. Наложите на кожу стерильные повязки.

Пациент должен находиться в постели, пока катетер не будет удален.

Осложнения и их устранение:

Прокол бедренной вены:

Тромбоз: Удалите катетер. Тщательно следите за пульсом на артериях нижней конечности, чтобы своевременно диагностировать дистальную эмболию.

Гематома: Удалите катетер. Прижмитерукой место пункции на 15-20 мин.Наложите тугую повязку на это место еще на 30 мин. Постельный режим в течение 4 ч. Контроль пульса на артериях нижней конечности.

КАНЮЛИРОВАНИЕ ПОДМЫШЕЧНОЙ АРТЕРИИ

Показания:

Длительный мониторинг гемодинамики.

Частая оценка газового состава артериальной крови.

Доступ для артериографических исследований.

Противопоказания:

Невозможность отвести руку.

Плохой дистальный периферический пульс на лучевой артерии.

Анестезия:

1% лидокаин.

Оснащение:

Антисептический раствор.

Стерильные перчатки и салфетки.

Игла 25 калибра.

Шприц 5 мл (2).

Катетер (6 ") 16 калибра.

Пункционная игла 18 калибра (длиной 5 см).

0.035 J-образный проводник.

Стерильные бинты.

Безопасная бритва

Шовный материал (шелк 2-0).

Система для внутривенной инфузии с устройством для создания давления в системе.

Гепаринизированная система для промывания с датчиками для мониторинга.

Положение:

Лежа на спине, рука полностью отведена, плечо ротировано кнаружи.

Техника:

Побрейте, обработайте антисептическим раствором и обложите стерильным материалом подмышечную область.

Пропальпируйте пульс на подмышечной артерии как можно проксимальнее и ближе к большой грудной мышце.

Введите анестетик иглой 25 калибра в кожу и подкожную клетчатку по ходу артерии.

Иглой для пункции артерии 18 калибра со шприцем 5 мл пунктируйте анестезированную кожу и продвиньте иглу под углом 45° к поверхности кожи по направлению к пульсу, поддерживая разрежение в шприце.

Если не получено обратного тока крови после прохождения на глубину 5 см, медленно извлеките иглу, поддерживая разрежение в шприце. Если кровь не появилась, вновь направьте иглу по направлению к пульсу.

Если крови в шприце все еще нет, перепроверьте ориентиры и попытайтесь пунктировать в точке на 1 см дистальнее по ходу артерии так, как описано в (4 п.). Если попытка будет безуспешной, прекратите выполнение манипуляции.

Если в шприце появилась венозная кровь, извлеките иглу, прижмите рукой место пункции.

Если получен артериальный доступ, отсоедините шприц и прижмите отверстие иглы пальцем для предупреждения чрезмерного кровотечения.

Введите J-образный проводник через иглу по направлению к сердцу, сохраняя положение иглы. Проводник должен проходить с минимальным сопротивлением.

Если встретилось сопротивление, извлеките проводник, уточните положение иглы аспирацией крови в шприц.

Как только проводник прошел, извлеките иглу, постоянно контролируя положение проводника.

Расширьте пункционное отверстие стерильным скальпелем.

Введите центральный венозный катетер по проводнику в артерию.

Удалите проводник и присоедините систему для промывания и датчики к монитору для оценки формы кривой артериального давления. Фиксируйте катетер к коже с шелковыми швами.

Наложите на кожу стерильные повязки.

Осложнения и их устранение:

Пункция вены: Извлеките иглу. Прижмите рукой место пункции на 10 мин.

Тромбоз: Удалите катетер. Тщательно следите за пульсом по ходу артерии и наблюдайте за признаками ишемии пальцев.

Повреждение плечевого сплетения: Удалите катетер. Контролируйте чувствительность и двигательную функцию. Если нет улучшения, вызовите нейрохирурга для консультации.

Для цитирования: Люсов В.А., Волов Н.А., Кокорин В.А. Проблемы и достижения в измерении артериального давления // РМЖ. 2003. №19. С. 1093

У ровень АД является одним из основных показателей центральной и регионарной гемодинамики, отражающей кровоснабжение жизненно важных органов. Повышение АД отмечается уже в детском и подростковом возрасте (у 1-14% детей). В дальнейшем у трети таких детей развивается стойкая артериальная гипертония. Распространенность артериальной гипертонии в Российской Федерации среди взрослых достигает 40%, а в старших возрастных категориях превышает 80% . Наличие артериальной гипертонии обусловливает высокий риск развития ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и цереброваскулярной болезни и повышает общую смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 2-8 раз. Артериальная гипертония приводит к формированию почечной недостаточности, способствует поражению периферических артерий, сосудов сетчатки, развитию патологии у беременных и новорожденных. При этом отмечается неудовлетворительная осведомленность населения о наличии заболевания, низкий процент больных, получающих лечение, недостаточный эффект антигипертензивной терапии. В то же время данные многочисленных клинических исследований (ELSA, EWPHE, FACET, HOT, LIFE, MRC, PROGRESS, SHEP, UKPDS и др.) убедительно доказали, что достижение в процессе лечения оптимального уровня артериального давления и воздействие на другие факторы риска улучшает качество жизни, снижает смертность от осложнений артериальной гипертонии.

В настоящее время разработаны международные и национальные рекомендации по профилактике и лечению больных артериальной гипертонией. В зависимости от уровня артериального давления меняются подходы к обследованию и ведению таких пациентов, течение и исход заболевания. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней (кардиогенный шок, кома, синкопальное состояние, гипертонический криз, эклампсия беременных), гемодинамический контроль при анестезии и реанимации, проведение функциональных проб требуют точной оценки величины систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления. Таким образом, определение артериального давления должно быть жестко регламентировано, что предъявляет определенные требования как к условиям его измерения, так и к самим регистрирующим приборам.

Согласно рекомендациям ВОЗ/МОГ (1999 г.) и ВНОК (2001 г.) при измерении АД необходимо соблюдать следующие условия: пациент должен находиться в положении сидя, в удобной позе, измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. Желательно исключить употребление кофе и крепкого чая (в течение часа перед исследованием), курение (в течение 30 мин.), применение симпатомиметиков (включая назальные и глазные капли). Манжету следует накладывать на плечо на уровне сердца так, чтобы ее нижний край располагался на 2 см выше локтевого сгиба. Резиновая часть манжеты должна составлять не менее 2/3 длины предплечья и не менее 3/4 окружности руки. Измерение АД на каждой руке следует проводить не менее 3 раз с интервалом не менее минуты, при этом за конечное АД принимается среднее из двух последних измерений. Воздух в манжету перед измерением быстро нагнетается до величины, превышающей систолическое АД на 30 мм рт.ст. (по исчезновению пульса), а скорость декомпрессии составляет 2 мм рт.ст. в секунду. При первичном осмотре давление определяется на обеих руках, в дальнейшем измерение производится на руке с более высоким АД. У пожилых пациентов (старше 65 лет), больных сахарным диабетом и получающих гипотензивную терапию также следует производить измерение АД в положении стоя - для исключения ортостатической гипотензии.

Методы измерения АД

Инвазивный (прямой) метод измерения АД применяется только в стационарных условиях при хирургических вмешательствах, когда введение в артерию пациента зонда с датчиком давления необходимо для контроля уровня давления. Преимуществом этого метода является то, что давление измеряется постоянно, отображаясь в виде кривой давление/время. Однако пациенты с инвазивным мониторингом АД требуют постоянного наблюдения из-за опасности развития тяжелого кровотечения в случае отсоединения зонда, образования гематомы или тромбоза в месте пункции, присоединения инфекционных осложнений.

Большее распространение в клинической практике получили неинвазивные методы определения АД. В зависимости от принципа, положенного в основу их работы, различают пальпаторный, аускультативный и осциллометрический методы.

Пальпаторный метод предполагает постепенную компрессию или декомпрессию конечности в области артерии и пальпацию ее дистальнее места окклюзии. Один из первых аппаратов, предложенный в 1876 г. S. Basch, позволял определять систолическое АД. В 1896 г. S. Riva-Rocci предложил использовать охватывающую компрессионную манжету и вертикальный ртутный манометр для пальпаторного метода. Однако узкая манжета (шириной всего 4-5 см) приводила к завышению полученных значений АД до 30 мм рт.ст. Через 5 лет F. Recklinghausen увеличил ширину манжеты до 12 см и в таком виде этот метод существует до настоящего времени. Давление в манжете поднимается до полного прекращения пульса, а затем постепенно снижается. Систолическое АД определяется при давлении в манжете, при котором появляется пульс, а диастолическое - по моментам, когда наполнение пульса заметно снижается либо возникает кажущееся ускорение пульса (pulsus celer).

Аускультативный метод измерения АД был предложен в 1905 г. Н.С. Коротковым. Типичный прибор для определения давления по методу Короткова (сфигмоманометр или тонометр) состоит из окклюзионной пневмоманжеты, груши для нагнетания воздуха с регулируемым клапаном для стравливания и устройства, измеряющего давление в манжете. В качестве подобного устройства используются либо ртутные манометры, либо стрелочные манометры анероидного типа, либо электронные манометры. Аускультация производится стетоскопом либо мембранным фонендоскопом, с расположением чувствительной головки у нижнего края манжеты над проекцией плечевой артерии без значительного давления на кожу. САД определяют при декомпрессии манжеты в момент появления первой фазы тонов Короткова, а ДАД - по моменту их исчезновения (пятая фаза). Аускультативная методика в настоящее время признана ВОЗ, как референтный метод неинвазивного определения АД, несмотря на несколько заниженные значения для САД и завышенные - для ДАД по сравнению с цифрами, получаемыми при инвазивном измерении. Важными преимуществами метода является более высокая устойчивость к нарушениям ритма сердца и движениям руки во время измерения. Однако у метода есть и ряд существенных недостатков, связанных с высокой чувствительностью к шумам в помещении, помехам, возникающим при трении манжеты об одежду, а также необходимости точного расположения микрофона над артерией. Точность регистрации АД существенно снижается при низкой интенсивности тонов, наличии «аускультативного провала» или «бесконечного тона». Сложности возникают при обучении больного выслушиванию тонов, снижении слуха у пациентов. Погрешность измерения АД этим методом складывается из погрешности самого метода, манометра и точности определения момента считывания показателей, составляя 7-14 мм рт.ст.

Осциллометрическая методика определения АД, предложенная E. Marey еще в 1876 г., основана на определении пульсовых изменений объема конечности. Долгое время она не получала широкого распространения из-за технической сложности. Лишь в 1976 г. корпорацией OMRON (Япония) был изобретен первый прикроватный измеритель АД, работавший по модифицированному осциллометрическому методу. По этой методике снижение давления в окклюзионной манжете осуществляется ступенчато (скорость и величина стравливания определяется алгоритмом прибора) и на каждой ступени анализируется амплитуда микропульсаций давления в манжете, возникающая при передаче на нее пульсации артерий. Наиболее резкое увеличение амплитуды пульсации соответствует систолическому АД, максимальные пульсации - среднему давлению, а резкое ослабление пульсаций - диастолическому. В настоящее время осциллометрическая методика используется примерно в 80% всех автоматических и полуавтоматических приборов, измеряющих АД. По сравнению с аускультативным осциллометрический метод более устойчив к шумовому воздействию и перемещению манжеты по руке, позволяет проводить измерение через тонкую одежду, а также при наличии выраженного «аускультативного провала» и слабых тонах Короткова. Положительным моментом является регистрация уровня АД в фазе компрессии, когда отсутствуют местные нарушения кровообращения, появляющиеся в период стравливания воздуха. Осциллометрический метод в меньшей степени, чем аускультативный, зависит от эластичности стенки сосудов, что снижает частоту выявления псевдорезистентной гипертонии у больных с выраженным атеросклеротическим поражением периферических артерий. Методика оказалась более надежной и при суточном мониторировании АД. Использование осциллометрического принципа позволяет оценить уровень давления не только на уровне плечевой и подколенной артерий, но и на других артериях конечностей. Это послужило причиной создания целой серии профессиональных и бытовых измерительных приборов с их фиксацией на плече, запястье (аппараты типа Omron серии R; М, соответствующих требованиям протокола BHS) и упростило измерение уровня АД в амбулаторных условиях, в дороге, и т.п.

Применение осциллометрического метода дает возможность уменьшить влияние человеческого фактора на процесс регистрации давления, что позволяет снизить погрешность измерения.

Ультразвуковой метод регистрации АД основан на фиксации появления минимального кровотока в артерии после того, как создаваемое манжетой давление становится ниже артериального давления в месте сжатия сосуда. С помощью ультразвуковой допплерографии определяется только систолический уровень регионарного артериального давления.

Типы приборов, измеряющих АД

В настоящее время манометры должны соответствовать условиям протоколов AAMI/ANSI и/или BHS, требующих сопоставления данных, полученных с помощью ртутного тонометра двумя экспертами и тестируемого измерительного прибора. По протоколу Американской ассоциации внедрения медицинской техники среднее значение отличий в абсолютных величинах АД, зарегистрированных экспертами и тестируемым прибором, не должно превышать 5 мм рт.ст. Протокол Британского гипертонического общества оценивает процент совпадений и отличий АД, измеренного прибором и экспертами, и разрешает к применению аппараты с классом точности А, В или С. Типы измерительных приборов и их основные преимущества и недостатки представлены в таблицах 1 и 2.

Различают ручной, полуавтоматический и автоматический типы приборов, измеряющих АД. В полуавтоматических приборах накачка манжеты происходит путем нагнетания воздуха резиновой грушей, а регулировка скорости стравливания воздуха из манжеты производится автоматически. Полуавтоматические приборы отличаются компактностью, низкой ценой и большим сроком действия элемента питания.

Автоматические приборы характеризуются наличием встроенного компрессора, обеспечивающего автоматическую накачку манжеты; электронного клапана сброса воздуха, позволяющего поддерживать скорость спуска воздуха из манжеты во время измерения и сбрасывать воздух из манжеты после окончания измерения. Отличаются высокой надежностью и точностью показаний. Комплектуются батарейками, также по желанию пациента возможна покупка сетевого адаптера.

Корпорация Omron, профессионально занимающаяся разработкой и внедрением осциллометрических приборов, имеет в своем ассортименте автоматические измерители АД с функцией Intellisense, а также модели приборов, измеряющие давление в фазе компрессии, что является новейшей, эксклюзивной разработкой корпорации. Intellisense - передовая технология корпорации Omron, которая дает пользователю следующие преимущества:

• определение уровня компрессии с учетом систолического давления каждого пациента, что позволяет сделать процесс измерения более комфортным, а также сократить время измерения, не допуская длительного избыточного давления на подлежащие ткани;
• скорость стравливания воздуха автоматически изменяется, при этом анализируется частота сердечных сокращений, что снижает вероятность ошибки при измерении АД у пациентов с тяжелыми нарушениями ритма сердца (частая экстрасистолия, тахиаритмии). Также в последнее время удалось снизить ошибку во время измерения АД при нарушениях ритма сердца за счет использования усовершенствованных методов анализа осциллограмм;
• приборы с данной функцией позволяют использовать 3 вида манжет (детская, стандартная, взрослая), автоматически определяя скорость стравливания в зависимости от подключенной манжеты;
• за счет функции Intellisense снижается потребление энергии, что увеличивает срок службы элементов питания.

Многолетние клинические исследования корпорации Omron способствовали созданию уникального алгоритма измерения АД. Данный алгоритм с одинаковой точностью позволяет измерять АД как у молодых, так и пожилых людей, а также у тех, кто имеет заболевания сердечно-сосудистой системы.

Приборы Omron проходят процедуру клинической оценки в соответствии со строгими профессиональными требованиями предъявляемыми протоколами AAMI и BHS, подтверждающую точность измерения и эксплутационные характеристики алгоритма. Клинические испытания проводятся на базе авторитетных клиник Европы, США, Японии. Всемирная лига гипертонии (WHL) рекомендует регулярно измерять артериальное давление клинически апробированными приборами.

Преимуществами автоматических приборов являются высокая точность, простота применения, надежность, максимальный комфорт, скорость определения АД. В отличие от полуавтоматических и механических моделей отсутствие физического усилия при нагнетании воздуха грушей позволяет повысить точность полученных значений. Практически ценной стала возможность регистрации точной даты и времени измерения АД, частоты сердечных сокращений, индикации ошибок, допущенных в ходе измерения, а также возможности совмещения осциллометрического способа измерения с аускультативным (Omron 907). Сохранение в памяти приборов от 14 до 350 измерений, возможность распечатки или переноса полученных данных в компьютер привели к созданию метода суточного мониторирования АД, появлению бытовых измерителей АД, которые нашли свое применение в развивающемся направлении медицинской науки - телемедицине.

К недостаткам автоматических аппаратов можно отнести относительно высокую стоимость прибора, потребность в замене элементов питания.

Суточное мониторирование АД

Однократное измерение артериального давления сфигмоманометром, чаще всего применяющееся в повседневной клинической практике, не всегда точно отражает величину АД, не дает представление о его суточной динамике, что затрудняет как диагностику артериальной гипертензии, так и оценку эффективности подобранной терапии. В связи с этим целесообразным представляется применение многократного автоматического измерения (мониторирования) артериального давления в течение суток, позволяющего получить информацию об уровне и колебаниях АД, выявить больных с ночной гипертонией и аномальной вариабельностью АД, оценить адекватность снижения АД на фоне приема гипотензивных препаратов.

Уточнение диагноза артериальной гипертензии у пациентов с необычными колебаниями АД во время одного или нескольких визитов;

Симптомы, позволяющие заподозрить наличие эпизодов гипотонии;

Выявление реакции «белого халата» у больных с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний;

Подозрение на симптоматический характер артериальной гипертензии;

Контроль эффективности гипотензивной терапии;

Артериальная гипертония, резистентная к проводимой терапии по данным традиционных измерений АД.

Впервые инвазивное (прямое) суточное мониторирование АД было применено в середине 60-х годов D. Shaw и соавт. Однако эта методика не получила широкого применения в клинической практике из-за невозможности ее использования в амбулаторных условиях, риска развития осложнений и технической сложности. В начале 70-х годов появились аппараты для неинвазивного суточного мониторирования артериального давления. В основу их работы положены аускультативный или осциллографический способы измерения АД. Оба способа определения АД дают большую погрешность при наличии нарушений ритма сердца (прежде всего, мерцательной аритмии), поэтому наиболее перспективным представляется применение систем мониторирования АД, сочетающих в себе и осциллометрический, и аускультативный методы.

При анализе суточного профиля АД, получаемого при мониторировании, используются четыре основных группы показателей.

К средним показателям относятся средние значения систолического и диастолического АД за сутки, а также отдельно для дневного и ночного времени.

Для количественной оценки величины «нагрузки давлением» используются показатели индекса времени (процент измерений с повышенным уровнем АД) и индекс площади (площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного и линией нормального АД).

Показатели суточного ритма АД оцениваются по степени ночного снижения АД или по суточному индексу.

Кратковременная вариабельность артериального АД определяется по величине стандартного отклонения от средней величины, рассчитанной автоматически.

Дополнительно могут оцениваться такие показатели суточного мониторирования, как утренняя динамика АД и индекс времени гипотонии.

В настоящее время рынок насыщен различными модификациями тонометров отечественных и импортных фирм, что затрудняет выбор для больного или медицинского работника. Опыт, накопленный сначала нашими сотрудниками, а затем и пациентами, по использованию полу- и автоматических измерителей АД фирмы Omron позволяет нам рекомендовать тонометры данной фирмы для применения в клинической практике и самостоятельного контроля уровня артериального давления.

Для самоконтроля предпочтительнее использовать следующие приборы: с манжетой на плечо Omron М4-I, универсальная манжета (22-42 см) - Omron 773; c возможностью подключения к компьютеру - Omron-705-IT; с манжетой на запястье - Omron R5-I, Omron-637-IT.

В заключение необходимо отметить, что требования, предъявляемые к любой измерительной аппаратуре, в целом универсальны. Это точность измерения, воспроизводимость, простота и удобство в обслуживании, удобная форма регистрации полученных данных, оптимальное соотношение цена - качество, экологическая безопасность. Что касается аппаратов, измеряющих уровень АД, то в перспективе предполагается отказ от использования ртутных тонометров, возрастание процента использования автоматических аппаратов, действующих по принципу «нажатия одной кнопки», и, конечно же, разработка новых методов контроля АД.