Многие отчаявшиеся женщины не знают, что делать и испытывают стресс, когда выносит заключение - провести удаление матки лапароскопическим методом. Конечно, такой вердикт приводит в панику, ведь все-таки это – серьезная операция. Хотя, по мнению врачей, зачастую это единственно верный способ устранить сложное гинекологическое заболевание, а именно эндометриоз. Женщин беспокоят обильные кровотечения, приливы, болезненные менструации, повышение температуры при выявлении злокачественного новообразования в одной из структур полости матки.

Зачастую женщинам после 45 лет приходится сталкиваться с подобной проблемой, когда предстоит резекция матки, как единственный вариант во избежание развитие опухоли и появления метастаз. Лапароскопия на сегодняшний день - вполне щадящий, безопасный и результативный выход из данной ситуации.

С учетом того, какие именно медицинские показания привели к тому, что необходимо удалять матку, врачом подбирается наиболее приемлемый вид операции под наркозом: вагинальный, лапаротомический либо лапароскопический.

1. Лапароскопический метод считается самым технологичным путем проведения врачом всего лишь нескольких проколов, что значительно снижает риски кровопотерь, облегчает восстановительный период для женщин после операции. Нескольких проколов вполне достаточно для удаления пораженного органа в полном объеме. Кроме того, лапароскопический метод показан к удалению иных внутренних органов, практически не приводит к рецидивам и осложнениям.
2. Лапаротомический - наиболее надежный метод путем проведения разрезов на животе (в области пупка) для удаления матки. Метод в хирургии считается надежным и малотравматичным. Хотя после операции женщин еще долго беспокоят боли, и требуется врачебное наблюдение.
3. Вагинальный метод путем удаления матки через влагалище, что совсем не оставляет следов после операции и восстановление проходит гораздо быстрее. Но, операция проходит более успешно при наличии у женщин лишь достаточного размера влагалища и небольшого размера матки. В противном случае высока вероятность повреждений, травмирования близдежащих органов, поскольку операция проводится практически вслепую. Зона обзора для врачей минимальна.

Показания к операции

Лапароскопия или ампутация матки назначается по следующим показателям у женщин, при:

Противопоказания

Почти всем женщинам рекомендуется и разрешено проведение лапароскопии по удалению миомы или злокачественных новообразований в матке, т.к. почти не приводит к рецидивам. Но противопоказания все-же имеются. Возможен запрет проведения лапароскопического метода при диагностировании:

• липомы;
• гемофилии;
• геморрагического диатеза;
• печеночной недостаточности;
• заболеваний ЖКТ;
• сердечно-сосудистой или дыхательной патологии;
• больших размеров и большого числа новообразований с расположением вблизи стенок матки;
• грыжи;
• объемной опухоли в придатках;
• при невозможности удаления опухоли в брюшной полости в полном объеме по причине физиологических особенностей женского организма.

Решение об извлечении матки целиком или отдельных патологических тканей принимается исключительно врачом – онкологом на основании полученных результатов анализов. Лапароскопия позволяет отслеживать все манипуляции хирурга в ходе проведения операции. Все показатели выводятся на монитор, что удобно для врача и эффективно для больного. Метод доказал на практике высокую результативность.

Подготовка

В первую очередь женщине будет предложено сдать анализы для оценки общего состояния, также степени патологических процессов в матке. Возможно, в подготовительный период будет назначен врачом курс медикаментозной терапии для поддержания организма и отдельных органов в норме, например при проблемах с сердцем, сосудами или протекании воспалительных процессов у больной. Хотя, конечно, при необходимости проведения срочной экстренной операции, например при сильном кровотечении, удаление матки проводится в экстренном режиме, и на подготовку просто нет времени.

Перед операцией больным назначается сдача общего анализа крови, на ВИЧ, гепатит С, также флюрография, биохимия, мазка из цервикального канала во влагалище на предмет отсутствия (присутствия) озлокачествления клеток. Главное врачу убедиться в том, что нет противопоказаний для проведения лапароскопического метода.

Кроме того, должна быть установлена группа крови у женщин на случай внезапного переливания при образовании тромба. Проводится проверка общего самочувствия больной, состояния, измерение пульса, давления, температуры. Возможно назначение препаратов перед лапароскопией для урегулирования функций всех жизненно-важных органов, понижения (повышения) свертываемости крови в случае необходимости.

Кроме того, за 1-2 недели до операции женщинам рекомендуется ношение специального белья, прохождения антибиотического курса или введения лекарств, витаминов внутривенно во избежание дальнейшего инфицирования, также поддержания иммунитета у женщин. Это касается обычно больных, страдающих ожирением, сахарным диабетом, анемией во избежание неадекватной реакции организма на вводимые при операции мед. средства, минимизации рисков осложнений, иных неожиданных ситуаций.

Кроме того, в подготовительный период примерно за 2 недели необходимо придерживаться приема лишь легкой пищи, соблюдать гигиенические процедуры и личную гигиену.

За 6-7 часов до операции женщинам нужно отказаться от приема пищи и жидкости, не курить, поставить клизму для очищения кишечника или принять специальные растворы. Накануне, дня за 2-3 лучше не допускать половых актов и предохраняться презервативами.

Операция проводится в начале менструального цикла или не позже, чем за 3-4 дня до наступления очередных месячных. Важно нормализовать систему пищеварения, принимать на протяжении 4-ех дней до операции активированный уголь.

Она позволяет одновременно обследовать внутреннюю часть брюшной полости при помощи эндоскопа (трубка, оснащенная оптической системой) и, если в этом есть необходимость, прибегнуть к хирургическому вмешательству. Она также иногда применяется при лечении бесплодия и при внематочной беременности.

Лапароскопия проходит следующим образом: при помощи углекислого газа растягивается брюшная полость, после через небольшой надрез чуть ниже пупка вводят эндоскоп. Эндоскоп позволяет хирургам увидеть внутренние органы и при необходимости прооперировать их через маленькие надрезы (от 5 до 12 мм), которые чаще всего делаются над лобковой костью.

Подобные хирургические операции имеют большой эстетический интерес, так как оставляют шрамы маленького размера. Также лапароскопия позволяет сократить срок послеоперационного восстановления больного. Она позволяет избежать попадания инфекции и ослабления брюшной стенки, а также уменьшает риск срастания тканей (спайки).

Обследование брюшной полости и ее органов с помощью лапароскопа впервые стало возможным около ста лет назад. До недавнего времени лапароскопия была в основном диагностической процедурой, во время которой производились осмотр и биопсия органов брюшной полости, хотя проводились и некоторые лечебные манипуляции, такие как пункция кист и абсцессов, разделение спаек, перевязка маточных труб, лазерная деструкция очагов эндометриоза или злокачественных новообразований. В последние годы благодаря стремительному развитию лапароскопии лапароскопические холецистэктомия и аппендэктомия стали рутинными процедурами; с помощью лапароскопии сегодня проводятся и более сложные хирургические вмешательства, такие как резекция желудка и ободочной кишки.

Диагностическая лапароскопия

Показания

В разных больницах к диагностической лапароскопии относятся по-разному. В одних она является стандартным методом обследования при заболеваниях органов брюшной полости, упомянутых в этой главе, в других применяется редко. Такие различия связаны с развитием в последние годы КТ и других методов лучевой диагностики, которые представляют собой альтернативу лапароскопии и являются менее инвазивными или более доступными. В клиниках, где диагностическая лапароскопия применяется, ее обычно проводят в следующих случаях.

Биопсия печени. Это исследование проводят при диффузных поражениях печени, таких как цирроз или инфильтративные заболевания, или для биопсии очагового образования, выявленного при КТ или УЗИ. В ходе лапароскопии оценивают также внешний вид печени, например, можно обнаружить коллатеральные сосуды при портальной гипертензии или бугристость поверхности при циррозе или злокачественном новообразовании.

Выявление причины асцита. При асците неясной этиологии может помочь лапароскопическое исследование органов брюшной полости, большого сальника и брюшины. В большинстве случаев причиной являются диссеминированные злокачественные опухоли, чаще всего яичников, либо цирроз печени.

Определение стадии лимфогранулематоза и неходжкинских лимфом.

Обследование больных с лихорадкой неизвестного происхождения.

Обследование больных с хронической или периодической болью в животе. Симптом встречается при спайках в брюшной полости, болезни Крона, аппендиците и эндометриозе.

Противопоказания

Противопоказания: перфорация полого органа, инфекция брюшной стенки, разлитой перитонит и клинически значимые нарушения свертываемости крови. Хронические заболевания легких и сердечная недостаточность являются относительными противопоказаниями. Если при этих состояниях обойтись без лапароскопии нельзя, дозы транквилизаторов должны быть минимальными, а во время процедуры необходимы пульсоксиметрия и постоянный контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы. При напряженном асците перед лапароскопией необходимо снизить количество жидкости в брюшной полости, поскольку это затрудняет осмотр.

Методика

В большинстве случаев диагностическую лапароскопию проводят в плановом порядке после периода голодания, под местной анестезией в сочетании с введением транквилизаторов. Делают небольшой разрез, обычно слева выше пупка, избегая послеоперационных рубцов и объемных образований в брюшной полости. В брюшную полость через иглу нагнетают закись азота или углекислый газ, после чего через разрез вводят троакар и канюлю. Затем устанавливают лапароскоп. Меняя положение инструмента или позу больного, можно осмотреть значительную часть брюшной полости. С помощью щеточек, игл или щипцов, которые проводят через лапароскоп, можно взять образцы тканей. По окончании исследования удаляют газ из брюшной полости, убирают инструмент; разрез зашивают или накладывают клипсы.

Лапароскопия в лечебных целях

В некоторых случаях лапароскопию, как уже упоминалось выше, можно использовать для лечебных манипуляций (пункция кист и абсцессов, разделение спаек, перевязка маточных труб, лазерная деструкция очагов эндометриоза или злокачественных новообразований). Однако наибольший прогресс достигнут в области лапароскопических операций.

Лапароскопические операции

Недавние успехи в области лапароскопической хирургии связаны с двумя важными на сегодня факторами: непрерывный прогресс в области оптико-волоконных технологий и экономические стимулы к сокращению длительности госпитализаций и использования стационаров.

Лапароскопическая холецистэктомия

Показания и противопоказания к лапароскопической холецист-эктомии такие же, как и при традиционной холецистэктомии.

Методика. Оборудование и инструменты, используемые при лапароскопических операциях, описаны у Gadacz et al. (1990). Вкратце, оборудование включает в себя мощный (ксеноновый) источник света, инсуффлятор углекислого газа, камеру высокого разрешения с установленным на конце датчиком и видеомонитором высокого разрешения, устройство для промывания осматриваемой области, с высокой скоростью подающее жидкость, и устройство для электро- или лазерной коагуляции. Необходимы также различные инструменты, в том числе игла Вереша для инсуффляции, канюли и троакары, эндоскопы, ретракторы, зажимы, диссекторы, клипсоап-пликатор, аспираторы-ирригаторы, коагуляторы и зонды для проведения холангиографии.

Лапароскопическую холангиографию и холецистэктомию проводят под общей или эпидуральной анестезией. При наличии факторов риска, например протезированного клапана сердца либо недавно перенесенного холецистита, перед операцией назначают антибиотики. В остальных случаях это остается на усмотрение хирурга. Перед началом операции с помощью катетера Фоли опорожняют мочевой пузырь и проводят декомпрессию желудка, используя назогастральный зонд. Два видеомонитора, по одному с каждой стороны от операционного стола, позволяют всем членам операционной бригады наблюдать за ходом операции. Через брюшную стенку вводят несколько канюль для инсуффляции и хирургических манипуляций; лапароскоп вводят чуть выше пупка. Подробное описание лапароскопической холецистэктомии можно найти у Gadacz et al.

Результаты . По мере накопления опыта лапароскопическая холецистэктомия была признана безопасной и эффективной процедурой. Длительность операции составляет менее 2 ч. Большинство больных могут быть выписаны менее чем через 2 сут и способны приступить к работе значительно раньше, чем после традиционной холецистэктомии. Таким образом, налицо экономия средств вследствие сокращения как затрат на пребывание в стационаре, так и периода нетрудоспособности. Проведение лапаротомии вследствие осложнений лапароскопии (кровотечение, истечение желчи, повреждение желчного протока, технические сложности) требуется менее чем у 5% больных.

Другие лапароскопические операции

Широко применяют лапароскопическую аппендэктомию и грыжесечение при паховой грыже. Проводятся также и более обширные операции на брюшной полости, например гастрэктомия, колэктомия, фундопликация, гастропластика, наложение межкишечного анастомоза, однако они требуют более высокой квалификации хирурга. Эндоскопические методики используются также при заболеваниях легких и перикарда. Транслюминальные лапароскопические операции, то есть такие, при которых доступ осуществляется через просвет органов ЖКТ, например желудка, - новая многообещающая глава в хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости.

Содержание

Для тщательной диагностики органов малого таза и брюшины существует ряд инвазивных методов. Среди них – лапароскопия, которая назначается при подозрении на миому, кисты, спайки, эндометриоз, инфекционные процессы брюшной полости, патологии маточных труб и яичников. Метод и операция информативные, часто используются современной гинекологией.

Что такое лапароскопия

Прежде чем лечить очаг патологии, его требуется обнаружить, подробно исследовать. Вот в этом случае пациенты и узнают, что такое лапароскопическая операция, кому она рекомендована, и для каких лечебных целей проводится. По сути, это хирургическое вмешательство, поскольку все действия специалиста происходят под общим наркозом с выполнением надрезов в области брюшины. При проведении операции используют специальный инструмент, после – требуется реабилитация, не исключены осложнения. Если необходима лапароскопия – что это такое, подскажет опытный врач.

Диагностическая лапароскопия

В большинстве клинических случаев это информативный метод диагностики, однако отдельные специалисты ассоциируют процедуру с полноценной операцией. Это альтернатива полостному хирургическому вмешательству, при реализации которой требуется выполнение глубокого разреза на животе. Диагностическая лапароскопия же предусматривает только небольшие надсечки области брюшины для дальнейшего проведения в полость тонких трубочек. Это необходимо для исследования общего состояния органов брюшины, выявления зон поражения и их характеристик, проведения операции.

Как делают лапароскопию

Прежде чем преступить к реализации метода, врач выбирает анестезию, которая будет привлечена к операции. Чаще это общий наркоз при лапароскопии, когда во время проведения хирургических манипуляций пациент пребывает в беспамятстве, все его рефлексы временно отключены. В гинекологии операцию делает гинеколог, хирургии – опытный хирург, для остальных областей медицины этот метод диагностики привлекается крайне редко. Последовательность действий при лапароскопии имеет следующий вид:

1. Первым делом пациенту вводят специальные препараты, предотвращающие осложнения в реабилитационный период после операции.
2. В операционном зале устанавливают капельницу для будущего введения наркоза и электроды для контроля сердечной деятельности.
3. Перед операцией вводят наркоз для расслабления мышечной мускулатуры и безболезненного проведения операции.
4. В трахею устанавливают интубационную трубку для повышения информативности выбранного метода диагностики, поддержания естественной вентиляции легких.
5. В брюшную полость при операции нагнетают газ для улучшения обзорности предполагаемых очагов патологии, сокращения риска осложнений по отношению к соседним органам.
6. Через небольшие надрезы на животе вводят полые трубы для дальнейшего пропускания эндоскопических инструментов.
7. В случае непроходимости маточных труб показано проведение их пластики.
8. Для нормализации менструального цикла и восстановления овуляции на яичниках выполняют надрезы, а при поликистозе проводят клиновидную резекцию.
9. Спайки малого таза разделяют, кисты и миомы подлежат немедленному удалению из органов малого маза.

Где делают лапароскопию

Получить бесплатную услугу можно в районной поликлинике, гинекологических отделениях городских больниц при условии предоставления стандартных документов. Специалисты контролируют не только саму операции, но и послеоперационный период. Многие пациенты выбирают услуги частных клиник и медицинских центров, соглашаются на высокую стоимость сеанса. Операция лапароскопия должна проводиться исключительно гинекологом или хирургом, причем желательно доверять свое здоровье только опытным врачам.

Цена на лапароскопию

Это один из самых дорогих методов диагностики не только в гинекологии. Ответ на вопрос, сколько стоит лапароскопия, порой шокирует пациентов, но ничего не остается – приходится соглашаться на операцию. Цена процедуры зависит от города, рейтинга клиники и профессионализма специалиста, которому предстоит выполнить такие хирургические манипуляции. Расценки разные, но в провинциях стартуют от 8 000 рублей. Цены столицы выше, стартуют от 12 000 рублей в зависимости от особенностей патологии.

Подготовка к лапароскопии

При беременности такой инвазивный метод диагностики проводят в исключительных случаях, когда нависает угроза жизни матери и ребенка. Это не единственное противопоказания, некоторым пациенткам операция просто не подходит. Поэтому необходимо сдать анализы перед лапароскопией, чтобы исключить риск осложнений. Обязательно лабораторное исследование крови для определения совместимости с наркозом и сбор данных анамнеза для изучения общего состояния здоровья.

Восстановление после лапароскопии

После внимательного изучения внутренних органов и систем требуется кратковременное восстановление организма. Реабилитация после лапароскопии предусматривает правильное питание, минимум физических нагрузок на мышечную массу первые 2-3 часа. Затем не помешает физиотерапия в условиях стационара либо ходьба на свежем воздухе. Уже через 7 часов после операции общее самочувствие придет в норму. Что касается беременности, после проведения лапароскопии ее разрешается планировать уже через 2-3 месяца.

Питание после лапароскопии

Специальная диета после проведенной операции не требуется, однако врачи все же рекомендуют несколько ограничить рацион. Первые 2 недели питание после лапароскопии должно исключать пряную, жирную и соленую пищу, чтобы не перегружать желудок и кишечник. Обязательно пить больше жидкости – не менее 2 литров за сутки, в остальном, действовать по показаниям специалиста.

Последствия лапароскопии

Если довелось удалять кисту таким прогрессивным методом, пациентка может столкнуться с неприятными последствиями в послеоперационном периоде. Врачи заранее предупреждают, что не исключены осложнения после лапароскопии, которые требуют дополнительной консервативной терапии. Поэтому важно знать не только цену операции, но и последствия, которые она может вызвать. Это:

• формирование спаек с последующим бесплодием;
• массивное маточное кровотечение из органов брюшины;
• ранение крупных сосудов;
• травмирование внутренних органов и систем;
• подкожная эмфизема.

Основные лапароскопические манипуляции похожи вне зависимости от цели операции -диагностической или лечебной. На брюшной стенке можно выполнить один разрез или несколько. В первом случае используют операционный лапароскоп, во втором - через один разрез вводят лапароскоп без операционных каналов, а через остальные разрезы вводят необходимые для операции инструменты. Оптическую систему подключают к видеомонитору, чтобы увеличить картину операционного поля и дать возможность операционной бригаде следить за ходом операции. При простых диагностических и хирургических манипуляциях операционный лапароскоп имеет преимущество перед диагностическим, так как позволяет вводить через его каналы операционные инструменты для манипуляций с объектами исследования либо для аспирации крови или другой жидкости из области операционного поля. Лапароскопия является простым, безопасным и недорогим способом решения диагностических и лечебных проблем, связанных с органами малого таза у женщин.

Физиологические последствия. Они наступают после рассечения спаек, прижигания очагов эндометриоза, биопсии яичников, удаления эктопической беременности, устранения обструкций фаллопиевых труб или, наоборот, закрытия их просвета с целью стерилизации путем электрокоагуляции и/или наложения скобок или бандажа.

Предупреждение. Создавать пневмоперитонеум надо с осторожностью, только будучи уверенным, что игла находится в брюшной полости.

Троакар должен быть острым, либо следует применять одноразовый троакар. Особую осторожность надо соблюдать при выполнении электрокаутеризации.

МЕТОДИКА:

Хирург, осведомленный обо всех деталях лапароскопии, укладывает пациентку в положение для камнесечения, несколько видоизмененное в соответствии с особенностями данной операции. Бедра пациентки должны располагаться не под углом в 90°, как в стандартном положении, а под углом 45°. Важно, чтобы ягодицы пациентки выступали не менее чем на 10 см за край операционного стола. Это облегчает манипуляции с инструментами, наложенными на шейку матки или введенными в полость матки для изменения положения внутренних половых органов с целью их наилучшей визуализации. Операционный стол наклоняют на 15°, чтобы создать положение Trendelenburg, когда кишечник смещается из области малого таза в верхние отделы живота. Руки пациентки должны располагаться вдоль туловища, а не отводиться в стороны на боковых подставках. Мы часто пунктируем локтевую вену для последующей инфузии, а затем располагаем руку вдоль туловища и фиксируем ее сложенной простыней, заранее помещенной под пациентку.

При выполнении лапароскопии можно применять как общее, так и местное обезболивание. Общее обезболивание проводят по обычной методике, используемой при больших полостных операциях. Не следует пытаться достичь достаточной для хирургической операции степени глубины наркоза только за счет введения транквилизаторов и наркотиков. Если используется местное обезболивание, его необходимо сочетать с внутривенным введением седативных средств до начала операции. Мы предпочитаем вводить 50 мг меперидина (демерола) и 10 мг диазепама, прежде чем положить пациентку на операционный стол. В целом же, мы рекомендуем использование местного обезболивания лишь при лапароскопических стерилизациях и других кратковременных диагностических операциях, не требующих значительных манипуляций с трубами или яичниками.

Выполнению любых лапароскопии должно предшествовать бимануальное исследование.

Операцию начинают с захвата передней губы шейки матки широкозубыми щипцами (типа Мюзо), соединенными с внутриматочной канюлей. Шейку матки лучше обнажать узким изогнутым зеркалом Sims, чем широким плоским ретрактором. Большой ретрактор причиняет боль, провоцируя у пациентки состояние тревоги, беспокойства, которое снижает эффективность местного обезболивания.

При применении местного обезболивания следует тщательно инфильтрировать нижнюю полуокружность пупка 1% раствором ксилокаина. Первый укол выполняют в точке, соответствующей 6 часам, из которой иглу продвигают под кожей в разных направлениях, как показано на рисунке. В передний листок влагалища прямой мышцы живота и в мышцу следует ввести еще 2 мл раствора.

Необходимо создать достаточное противонатяжение передней брюшной стенки. Хотя при большом пневмоперитонеуме возникает определенное напряжение стенки живота, мы дополнительно приподнимаем ее. Практика показала, что наилучший способ добиться этого - наложение двух бельевых цапок в области пупка, соответственно 5 и 7 часам, и их натяжение. При этом создаются наилучшие условия для введения пневмоиглы и троакара. После наложения цапок между ними узким скальпелем производят разрез кожи длиной 2 мм.

Цапки слегка приподнимают и в разрез вводят иглу 17 калибра для эпидуральной пункции; иглу продвигают до влагалища прямой мышцы живота.

Не следует пытаться проколоть его первым же движением иглы.

Делают несколько легких колющих движений иглой под углом 90° к поверхности тела. Обе цапки приподнимают еще больше для дополнительного натяжения брюшной стенки, коротким быстрым движением прокалывают влагалище прямой мышцы живота, и срез иглы оказывается в брюшной полости. Такой способ уменьшает вероятность соскальзывания иглы в подкожное пространство.

Иглу немедленно соединяют газопроводной трубкой с источником газа (С02), который начинает поступать в брюшную полость под давлением около 15 мм рт. ст. Практика показывает, что контроль за давлением газа является наиболее точным способом определения правильности положения иглы в брюшной полости. Другими способами контроля являются тест падающей капли и тест со шприцем с физиологическим раствором. При использовании иглы 17 калибра с широким просветом давление, превышающее 15 мм. рт. ст., является показателем того, что срез иглы не обращен свободно в брюшную полость, а либо прижат к петле кишечника или сальника, либо вообще находится вне брюшной полости. В этих случаях следует изменить положение иглы, продвигая ее дальше и поворачивая на 180° или, наоборот, слегка извлекая, до тех пор пока давление не опустится до 15 мм. рт. ст. и ниже. Бывает, что в самой игле или в газопроводной системе имеется внутреннее препятствие, которое приводит к ложному повышению показателей давления (на 10 мм и выше базисного давления 15 мм. рт. ст.). Обычно для проведения стерилизаций методом наложения клемм или бандажа требуется не более 2 л газа. При выполнении электрокоагуляций фаллопиевых труб или других хирургических манипуляциях необходимо большее отведение кишечника от малого таза, а это достигается введением увеличенных объемов газа. Для диагностических операций необходимо вводить 4-5 л газа. Немногие пациентки способны переносить под местным обезболиванием введение таких объемов газа, поэтому диагностические и расширенные хирургические операции надо выполнять под общим обезболиванием.

2-миллиметровый разрез расширяют до 10 мм.

Через данный разрез вводят стилет троакара с надетой на него муфтой и штопорообразным движением продвигают его до влагалища прямой мышцы живота. Затем таким же движением, одновременно приподнимая за цапки брюшную стенку, перфорируют влагалище прямой мышцы живота. Коротким толчком с одновременным вращением троакар продвигают дальше в брюшную полость. При этом следует избегать резких прямолинейных движений, в результате которых инструмент может соскользнуть и ранить органы брюшной полости или забрюшинного пространства.

Стилет троакара извлекают из муфты, к газопроводному каналу на муфте присоединяют шланг от источника С02, и вводят в брюшную полость тубус лапароскопа. Угол введения тубуса по отношению к брюшной стенке должен составлять 15- 20°, а не 90°. Это позволяет избежать контакта линз лапароскопа с поверхностью кишки или сальника. При таком контакте вместо четкой картины структур брюшной полости возникают размытые розовые и желтые пятна. Удерживая лапароскоп в правой руке, левой рукой хирург манипулирует инструментами на шейке и в полости матки, изменяя положение внутренних половых органов для достижения наилучшего обзора.

С помощью инструментов хирург может привести матку в положение anteflexio, сделав доступными обзору заднее дугласово пространство, широкую связку, маточные трубы и яичники. Добившись наилучшей визуализации, хирург передает инструменты ассистентам, которые удерживают их в нужном положении, а сам продолжает уже обеими руками выполнять определенные хирургические манипуляции.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НЕСКОЛЬКИХ РАЗРЕЗОВ

Эту методику применяют при сложных хирургических операциях, таких как взятие яйцеклетки для экстракорпорального оплодотворения, биопсия яичников, рассечение обширных спаек, электрокоагуляция множественных очагов эндометриоза, удаление инородных тел брюшной полости, лапароскопические этапы трансвагинальной экстирпации матки, удаление эктопической беременности.

Прежде чем вводить второй инструмент, следует просветить изнутри брюшную стенку для выбора наименее васкуляризированного участка, на котором выполняют разрез для введения второго троакара. Мы выбираем для этой цели левый и правый нижние квадранты передней брюшной стенки, так как лучше, когда второй инструмент располагается под прямым углом к первому. При любых вариантах разрезов нижних отделов брюшной стенки следует выбирать малососудистые зоны, особенно стараясь не задеть нижние эпигастральные артерию и вену, идущие по краям прямой мышцы живота.

В малососудистой зоне скальпелем производят разрез длиной 6 мм до переднего листка влагалища прямой мышцы живота и слегка надрезают его.

Второй троакар охватывают пальцами по окружности, а большой палец упирается сверху.

Троакар вводят через второй разрез до влагалища прямой мышцы живота. Теперь хирург наблюдает через лапароскоп или на видеомониторе, как при осторожном продвижении вперед троакар перфорирует брюшину. Иногда может быть полезно использовать первый инструмент (лапароскоп), чтобы приподнять брюшную стенку в том месте, где троакар должен ее перфорировать.

Стилет троакара извлекают из муфты, и теперь она готова к введению операционного инструмента.

Инструменты, фиксирующие шейку матки и введенные в ее полость, удерживаются ассистентами в наиболее удобном положении. Хирург держит лапароскоп левой рукой, а второй операционный инструмент - правой. Для взятия биопсии или рассечения околотрубных спаек яичник или маточную трубу можно предварительно фиксировать.

Хирурги любят повторять: «Живот – не чемодан, его нельзя просто так открыть и закрыть» . И правда, хирургические операции на органах брюшной полости травматичны, полны рисков и негативных последствий. Поэтому когда светлыми головами был придуман лапароскопический способ лечения хирургических болезней – врачи и пациенты вздохнули с облегчением.

Что такое лапароскопия

Лапароскопия – это внедрение в полость живота через маленькие (чуть больше одного сантиметра в диаметре) отверстия, когда руками и глазами хирурга выступает лапароскоп, который вводят в полость через эти отверстия.

Главными частями лапароскопа являются :

Трубка служит своеобразным первопроходцем, который осторожно вводят в брюшную полость. Через нее хирург смотрит, что делается во внутреннем царстве живота, через еще одно отверстие вводит хирургический инструментарий, с помощью которого выполняет в брюшной полости ряд хирургических манипуляций. На том конце трубки лапароскопа, которая вводится в брюшную полость, крепится маленькая видеокамера. С ее помощью изображение брюшной полости изнутри передается на экран.

Слово «лапароскопия» отображает суть этого метода: с древнегреческого «лапаро» означает «живот, брюхо», «скопия» - «осмотр». Операцию с помощью лапароскопа правильнее было бы назвать лапаротомией (с древнегреческого «томия» - сечение, иссечение), но термин «лапароскопия» прижился и используется по сей день.

Сразу оговоримся, что лапароскопия – это не только операции «через трубку», но и выявление заболеваний органов брюшной полости . Ведь картина брюшной полости со всеми ее внутренностями, которую можно увидеть непосредственно глазом (пусть и через оптическую систему), более информативна, чем «зашифрованные» изображения, получаемые, к примеру, при рентгенографии, ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии – их еще нужно интерпретировать.

Схема проведения лапароскопического метода лечения

При лапароскопии алгоритм манипуляций существенно упрощается. Не нужно выполнять сложный, как при открытом методе операции, доступ в брюшную полость (при традиционном хирургическом вмешательстве он часто затягивается по времени из-за необходимости останавливать кровотечение из поврежденных сосудов, из-за наличия рубцов, спаек и так далее). Также не нужно тратить время на послойное зашивание послеоперационной раны.

Схема лапароскопии следующая :

Диапазон болезней, которые лечат с помощью лапароскопии, довольно широкий :

и много других хирургических патологий.

Преимущества лапароскопии

Так как, в отличие от открытого метода хирургического вмешательства, для осмотра и манипуляций в животе не нужно делать большие разрезы, «плюсы» лапароскопии – существенные :

Недочеты лапароскопии

Лапароскопический метод сделал, без преувеличения, революционный переворот в хирургии брюшной полости. Тем не менее, он не идеален на 100% и имеет ряд недостатков. Нередки клинические случаи, когда, начав лапароскопию, хирурги не были ею удовлетворены и вынуждены были перейти на открытый метод хирургического лечения.

Основные недостатки лапароскопии следующие :

• из-за наблюдения через оптику восприятие глубины искажается, и нужен существенный опыт, чтобы мозг хирурга правильно вычислил истинную глубину внедрения лапароскопа;
• трубка лапароскопа не обладает такой гибкостью, как пальцы хирурга , лапароскоп в определенной мере неповоротлив, а это ограничивает диапазон манипуляций;
• из-за отсутствия тактильного ощущения невозможно вычислить силу давления аппарата на ткани (например, захват тканей зажимом);
• невозможно определить некоторые характеристики внутренних органов – к примеру, консистенцию и плотность тканей при опухолевом заболевании, которые можно оценить только при ощупывании пальцами;
• наблюдается точечность картины – в какой-то конкретный момент хирург видит в лапароскопе только конкретный участок пространства брюшной полости и не может визуализировать ее в целом, как при открытом методе.

Возможные осложнения при лапароскопическом лечении

Их существенно меньше, чем при открытом методе оперативного вмешательства. Тем не менее, нужно помнить о рисках.

Самые распространенные осложнения во время проведения лапароскопии – это :

Достижения лапароскопии

Лапароскопический метод не только считается самым прогрессивным в хирургии органов брюшной полости – он постоянно развивается. Так, разработчики создали умного робота, снабженного микроинструментами, которые по размерам значительно меньше стандартного лапароскопического инструментария . Хирург видит на экране 3D-картинку брюшной полости, с помощью джойстиков подает команды, робот анализирует их и мгновенно превращает в ювелирные движения микроинструментов, введенных в брюшную полость. Таким образом в разы повышается точность манипуляций – словно настоящий живой хирург, но уменьшенного размера, залез через небольшое отверстие в брюшную полость и уменьшенными руками выполняет все необходимые манипуляции.