Энциклопедия вирусных инфекций

Счастливый стакан Игра «Налей воды в стакан»

Вредно ли пить безалкогольное пиво Выводы проведенных тестирований

Утка с яблоками и апельсинами в духовке

Сеголен Руаяль: фото, биография, личная жизнь, дети Метрессы президента Олланда и разброд в социалистической партии

Блюда из мяса. Мясо и мясные продукты. основным сырьем для мясной промышленности, являются сельскохозяйственные животные (убойный скот) и домашняя птица. Презентация интересные факты о мясе

Почему на Пасху говорят "Христос воскрес?

История государства израиль Иерусалим и Старый город, оказалась аннексированной Иорданией

Прививка акдс или пентаксим: отличия, что лучше Прививка акдс альтернатива

Автоматическое определение движка форума

Китайская методика познания себя «9 звезд»: узнай правду о своей судьбе!

Баня в мешке с березовыми листьями

Происхождение слова «сура»

О первых днях после зачатия: что происходит в организме женщины в самом начале беременности?

Готовый бизнес-план: магазин разливных напитков

Солодка, лечение солодкой, лечение корнем солодки Корень солодки сбор осень

Напряжение мышц брюшной стенки. Защитное напряжение брюшной стенки - хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции Перитонит - основная причина дефанса

Поверхностная ориентировочная пальпация жи­вота позволяет выявить:

1) локальное и общее напряжение мышц брюшно­го пресса, в том числе участки повышенной рези-стентности передней брюшной стенки;


Рис.4.56. Схема перкуссии живота в вертикальном (а) и горизонтальном (б) положении пациента при увеличении размеров мочевого пузыря у больного с аденомой предстательной железы и острой задержкой мочи.

1 - сдавление мочеиспускательного канала предстательной железой при ее аденоме; 2 -увеличение размеров мочевого пузыря; 3 - зона тупого перкуторного звука, сохраняющегося как в вертикальном, так и в горизонтальном положении.

Рис.4.57. Положение пациента и врача при пальпации живота.

2) локальную и общую болезненность передней брюшной стенки;

3) расхождение прямых мышц живота, грыжи бе-­
лой линии и пупочного кольца;

4) значительное увеличение органов брюшной по­-
лости,
поверхностно расположенные опухоли и т. п.


Ладонь правой руки врач кладет плашмя на жи­вот и производит легкий нажим на брюшную стен­ку кончиками II, III, IV и V пальцев, получая та­ктильное представление о степени напряжения пе­редней брюшной стенки (рис.4.58).

Пальпацию по описанной методике обычно на­чинают в левой подвздошной области (рис.4.59). За­тем руку переносят в правую подвздошную область и снова проводят пальпацию, сравнивая степень на­пряжения мышц брюшной стенки. Далее руку пе­реносят несколько выше (на 3-4 см) и проводят пальпацию на симметричных участках слева и спра­ва. Таким образом прощупывают всю переднюю брюшную стенку живота, включая эпигастральную область, левое и правое подреберья и т. д.

Последовательность поверхностной ориентировочной пальпации живота (схема).


Рис 4.58. Методика поверхностной ориентировочной пальпации живота: а - установка руки врача; б - погружение пальцев вглубь живота и определение болезненности и напряжения мышц брюшной стенки; в - схематическое изображение техники пальпации и определения напряжения брюшных мышц.

Затем определяют степень расхождения прямых мышц живота и выявляют наличие грыж белой ли­нии и пупочного кольца. Для этого полусогнутые пальцы правой руки располагают по белой линии живота ниже мечевидного отростка и просят боль­ного приподнять голову (рис. 4.60). В результате это­го движения прямые мышцы живота напрягаются, и если имеется их расхождение, руки исследующего как бы проваливаются вглубь живота.

При необходимости определяют также симптом Щеткина - Блюмберга. Его выявляют следующим образом. Полусогнутые пальцы правой кисти посте­пенно и очень медленно погружают вглубь живота в интересующей врача области. Больной при этом не должен испытывать боли, или они не должны быть интенсивными. Затем внезапно отнимают пальцы руки. Происходит быстрое расправление передней брюшной стенки вместе с париетальной брюшиной, что у пациентов с воспалением брюшины (местным или разлитым перитонитом) вызывает резкую боль или по крайней мере значительное ее усиление.

При необходимости проводят также пальпацию в дополнительных болевых точках (см. ниже).

Интерпретацию результатов поверхностной ори­ентировочной пальпации живота и пальпации в до­полнительных болевых точках проводят следующим образом.

Один из главных патологических феноменов, вы­являемых при поверхностной ориентировочной пальпации живота, это напряжение передней брюш­ной стенки (локальное или общее, разлитое). Такое


Рис 4.60. Методика определения расхождения прямых мышц живота.

Пальпация проводится во время приподнимания головы пациента и напряжения прямых

мышц живота.

напряжение (мышечная защита, или defense muscu-laire французских авторов) по сути является своеоб­разным висцеромоторным рефлексом (Рис.4.61), в результате которого повышается тонус мышц брюшной стенки. Напряжение мышц может быть обусловлено двумя причинами:

1) Раздражением рецепторов серозных оболочек тех или иных органов брюшной полости и висце­ральной брюшины при переходе на них воспали­тельного процесса и развитии так называемых пери-висцеритов. В этих случаях, например, у больных язвенной болезнью, холециститом, дуоденитом, ко­литом и т. п., пока речь еще не идет о развитии пери­тонита, напряжение мышц обычно бывает локальным, местным и слабо выражено.

2) Раздражением рецепторов парие­тальной брюшины при ее воспалении (разлитом или мест­ном перитоните). В этих случаях напря­жение, как правило, бывает хорошо выра­женным.

Рис 4.61. Рефлекторное увеличение тонуса мышц брюшной стенки при поражении внутренних органов.

1 - рецепторы внутренних органов;

2 - спинной мозг; 3 - мотонейрон;
4 - брюшина; 5 - мышцы передней
брюшной стенки.




Рис 4.62. Схема, поясняющая механизм появления зон кожной гиперестезии при поражении внутренних органов - интероцептивного висцеро-кутанного рефлекса (По А.В.Коробкову и С.А.Чесноковой, 1986).

1 - патологические процессы в
органах брюшной полости;

2 - рецепторы внутренних
органов;

3 - стойкое возбуждение
сегментов спинного мозга,

4 - кожные болевые рецепторы,

6 - симпатический ганглий.


Болезненность, выявляемая в области проекции органов брюшной полости, всегда свидетельствует о различных патологических процессах в них. Диаг­ностическое значение имеет также кожная гипер­чувствительность и болевые точки, выявляемые за пределами проекции органа. Кожная гиперестезия, выявляемая как в зоне проекции пораженного орга­на, так и за ее пределами, так же как и отраженные


боли, связана с близким анатомическим располо­жением афферентных путей иннервации внутрен­них органов и кожи (рис.4.62). Усиление аффе­рентной импульсации с пораженного органа (1, 2) ведет к стойкому возбуждению сегментов спинного мозга (3) и повышению чувствительности кожных болевых рецепторов (4).


Рис 4.63. Болевые тонки и зоны кожной гиперестезии при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки. I - эпигастральная область; 2 - пилородуоденальная зона; 3 - левосторонняя точка диафрагмального нерва; 4 - точки Опенховского.


Рис 4.64. Болевые точки и зоны кожной гиперестезии при заболеваниях желчевыводящих путей и печени.

I - зона Шоффара; 2 - точка желчного пузыря (точка Кера); 3 - эпигастральная область; 4 - зона плеча; 5 -

правосторонняя точка диафрагмального нерва; 6 - паравертебральные точки, 7 - точка лопаточного угла.


При заболеваниях тела желудка (рис.4.63) паль-паторная болезненность обычно локализуется в эпигастральной области (1), при патологии пилори-ческой части желудка и двенадцатиперстной кишки - в пилородуоденальной области (2) и в точке диа­фрагмального нерва слева (левосторонний френи-кус-симптом). Кроме того, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки болезнен­ность нередко выявляется при надавливании или поколачивании по остистым отросткам VII-XII грудных позвонков (4) точки Опенховского.

При заболеваниях желчевыводящих путей и пе­чени (рис.4.64) болезненность локализуется в пра­вом подреберье, в эпигастрии (3), в точке желчного пузыря (2) и холедохопанкреатодуоденальной зоне Шоффара (1). Дополнительные точки и области кожной гиперестезии при этой патологии распола­гаются в области правого плеча (4), в точке диафраг­мального нерва справа(5) (правосторонний френи-кус-симптом, или симптом Мюсси), а также в пара-вертебральных точках справа от тел VII-XI грудных позвонков (6) и в области угла правой лопатки (7).

На рис.4.65 показаны зоны болевой чувствитель­ности при поражении головки (1), тела (2) и хвоста (3) поджелудочной железы.

При поражении головки pancreas болезнен­ность определяется преимущественно в холедо­хопанкреатодуоденальной зоне Шоффара, а так­же в правом подреберье (1), при патологии тела поджелудочной железы - в эпигастральной облас­ти (2) и хвоста - в области левого подреберья и ле­вой реберной дуги (3).


Рис 4.65. Зоны кожной гиперестезии при вовлечении в процесс головки (1), тела (2) и хвоста (3) поджелудочной железы (по АЛ.Шелагурову).

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско позволяет со­ставить представление о размерах, консистенции, болезненности и других свойствах органов брюшной полости. На рис.4.66 показана последовательность пальпации органов брюшной полости (по А.А.Ше-лагурову). Методическая глубокая скользящая паль­пация предусматривает обязательное выполнение четырех основных моментов пальпации.

Продемонстрируем их на примере глубокой паль­пации сигмовидной кишки (рис.4.67):

I момент пальпации: установка рук врача (рис.4.67
а). Кисть правой руки устанавливают на переднюю
брюшную стенку в соответствии с топографией
пальпируемого органа.

Запомните:

Руку устанавливают над областью проекции органа так, чтобы пальпирующая ладонь оказалась располо­женной перпендикулярно длинной оси пальпируемого органа. Тогда линия, проведенная через кончики II-V пальцев, будет параллельна этой оси.

II момент пальпации: образование кожной склад­
ки (рис.4.67 б). Во время вдоха больного слегка со­
гнутыми пальцами образуют кожную складку, сдви­
гая кожу в сторону, противоположную направлению
последующего скольжения по кишке (пальпации).

Запомните:

При пальпации сигмовидной, слепой кишки, вос­ходящей и нисходящей ободочной кишки кожа сдвига­ется в сторону пупка, а при пальпации поперечной ободочной кишки и большой кривизны желудка - вверх.

III момент пальпации: погружение руки вглубь
живота (рис.4.67 в). Во время выдоха больного, ко­
гда мышцы передней брюшной стенки постепенно
расслабляются, стремятся как можно глубже погру­
зить кончики пальцев вглубь брюшной полости, по
возможности, до ее задней стенки.

IV момент пальпации (рис.4.67 г): скольжение по
органу (собственно пальпация). В конце выдоха
скользящим движением кисти правой руки прощу­
пывают орган, придавливая его к задней стенке
брюшной полости. В этот момент составляют тактиль­
ное впечатление об особенностях прощупываемого
органа.

Запомните:

При пальпации сигмовидной, слепой кишки, вос­ходящей и нисходящей ободочной кишки скользят (пальпируют) в сторону от пупка, а при пальпации поперечной ободочной кишки и большой кривизны желудка - вниз.

На рисунке 4.68 а,б показаны два варианта распо­ложения руки врача при пальпации сигмовидной кишки. В обоих случаях кожа сдвигается к пупку (II


Рис 4.66. Последовательность методической глубокой скользящей пальпации живота (по А.А.Шелагурову).

момент пальпации), а скольжение проводится кна­ружи (IV момент пальпации).

Еще удобнее пальпировать сигмовидную кишку не четырьмя пальцами, а ульнарной стороной лишь одного мизинца. Но и в этом случае последова­тельно выполняются все четыре момента пальпации сигмовидной кишки.

Пальпация слепой кишки (рис.4.69).

I момент пальпации : правую руку врач располага­
ет в правой подвздошной области так, чтобы кончи­
ки полусогнутых пальцев находились на 1/3 рассто­
яния от spina iliaca anterior superior до пупка.

II момент пальпации : во время вдоха движением
руки исследующего по направлению к пупку образу­
ют кожную складку.

III момент пальпации: во время выдоха, пользуясь
расслаблением мышц брюшного пресса, стремятся
как можно глубже погрузить пальцы правой руки в
брюшную полость до достижения ее задней стенки.

IV момент пальпации: в конце выдоха делают
скользящее движение по направлению правой spina
iliaca anterior superior и получают пальпаторные
представления о слепой кишке (рис.4.69 а)

При напряжении мышц передней брюшной стен­ки, препятствующем пальпации слепой кишки, можно использовать метод, предложенный В.П.Об­разцовым: большим пальцем и областью тенара ле­вой кисти надавливают в области пупка, чем дости­гается некоторое расслабление мышц брюшной стенки (рис.4.69 б).




Пальпация поперечной ободочной кишки. Перед тем, как производить пальпацию поперечной обо­дочной кишки, необходимо определить нижнюю границу желудка, так как поперечная ободочная кишка обычно располагается на 2 - 3 см ниже же­лудка.

Существует три метода предварительного опре­деления нижней границы желудка.

1) Метод перкуссии (рис.4.70): перкуторное опре­
деление нижней границы желудка основано на раз­
личии оттенков тимпанического звука, выявляемо­
го над кишечником и желудком, что на практике
нередко встречает большие затруднения. Перкути­
руют нижнюю границу желудка, постепенно пере­
мещая палец-плессиметр снизу вверх до отчетливо­
го изменения характера тимпанического звука.

2) Метод аускультоперкуссии и аускультоаффрик-
ции (рис.4.71
и 4.72): стетофонендоскоп ставят в об­
ласти наиболее вероятного расположения желудка
(обычно в эпигастрии чуть слева от передней сре­
динной линии), а пальцами правой руки наносят
тихие перкуторные удары по брюшной стенке, вна­
чале возле стетофонендоскопа, а затем постепенно
удаляясь от него вниз. Пока перкуторные удары на­
носятся над проекцией желудка, в стетофонендо­
скоп можно выслушать относительно громкий тон
(рис.4.72 а). Когда перкутируют вне зоны проекции
желудка, звук резко ослабевает или исчезает
(рис.4.72 б).

Метод аускультоаффрикции основан на том же принципе, но в этом случае одним пальцем правой руки делают легкие движения по коже в окружно­сти стетофонендоскопа, которые выслушиваются в виде отчетливого шороха. Движения пальцем по ко­же все более и более удаляют от стетоскопа, и как только они будут проводиться не над желудком, шо­рох резко ослабевает или исчезает.

Несмотря на свою простоту, эти два метода опре­деления нижней границы желудка отличаются большой неточностью.


Рис 4.70. Перкуторное определение нижней границы желудка.

Рис.4.71. Определение нижней границы желудка методом аускультоперкуссии.



Рис.4.72. Схема, поясняющая изменение громкости звуков при аускультоперкуссии (а,б).



3) Метод выявления шума плеска (перкуторная пальпация). Этот метод, предложенный В.П. Образ­цовым, - наиболее точный способ предваритель­ного определения нижней границы желудка (рис.4.73 и 4.74). Больному предлагают выпить ста­кан воды. После этого полусогнутыми и немного раздвинутыми друг от друга пальцами правой руки наносят отрывистые удары в подложечной облас­ти, постепенно опускаясь вниз. При сотрясении стенок желудка, в полости которого находятся воз­дух и жидкость, возникает довольно громкий шум плеска, который исчезает, как только удары будут наноситься ниже нижней границы желудка. Для улучшения этих звуковых явлений кисть левой ру­ки накладывают на грудную клетку пациента, захва­тывая и область мечевидного отростка, как это по­казано на рисунке 4.73. Легкое надавливание этой рукой смещает воздух из верхней части желудка вниз до соприкосновения с жидкостью.

После предварительного определения нижней границы желудка проводят пальпацию поперечной ободочной кишки (рис.4.75).

I момент пальпации: четыре полусогнутых пальца
правой руки устанавливают вертикально на 2 - 3 см
ниже найденной границы желудка и на 4 - 5 см
вправо или влево от передней срединной линии
(для прощупывания соответственно правой или ле­
вой половины поперечной ободочной кишки).

II момент пальпации: во время вдоха кожу сдвига­
ют вверх.

IIIмомент пальпации: во время выдоха постепен­
но погружают руку вглубь живота. При этом далеко
не всегда удается достичь задней стенки и прида­
вить к ней поперечную ободочную кишку.

IV момент пальпации: в конце выдоха пальпирую­
щая рука скользит вниз и перекатывается через
кишку.

Пальпировать поперечную ободочную кишку можно и двумя руками (билатерально), как это по­казано на рисунке 4.76. Однако этот способ не так удобен, как прощупывание кишки одной рукой.


Рис.4. 74. Схема, поясняющая появление шума плеска при перкуторной пальпации в области проекции желудка.

1 - желудок, заполненный жидкостью и воздухом; 2 - направление движений руки при перкуторной пальпации; 3 - шум плеска при пальпации над областью желудка.

Следует также помнить, что положение попереч­ной ободочной кишки у разных пациентов может существенно отклоняться от средних топографиче­ских данных. Поэтому, если кишку не удается про-пальпировать с первого раза, ее поиск следует про­должить, проводя пальпацию на 2 - 3 см ниже.

Рис 4.75. Пальпация поперечной ободочной кишки одной рукой.


Рис 4.76. Пальпация поперечной ободочной кишки двумя руками.


Пальпация восходящей и нисходящей ободочной кишки. Пальпацию восходящей ободочной кишки (рис.4.77 и 4.78) проводят по методу В.Х.Василенко двумя руками (бимануально).

I момент пальпации (рис.4.77 а): кисть левой руки
(4) подкладывают под правую поясничную об­
ласть, а полусогнутые пальцы правой руки (3) в об­
ласть правого фланка живота, перпендикулярно
восходящей ободочной кишке.

II момент пальпации (рис.4.77 б): во время вдоха
кожу сдвигают к пупку.

III момент пальпации (рис.4.77 в): во время выдо­
ха правую руку погружают вглубь живота, стремясь
соприкоснуться с левой рукой.

IV момент пальпации (рис.4.77 г): в конце выдоха
скользят по кишке кнаружи (от пупка), перпенди­
кулярно оси кишки.

Аналогично пальпируют нисходящую ободоч­ную кишку (рис.4.79).

Рис 4.78. Бимануальная

пальпация восходящей

ободочной кишки по

В.Х. Василенко.

Рис 4.79. Бимануальная пальпация нисходящей ободочной кишки по В.Х.Василенко.

Рис 4.77. Бимануальная пальпация восходящей ободочной кишки по В.Х.Василенко (схема): а - установка рук врача; б - создание кожной складки; в - погружение вглубь живота; г -скольжение по кишке (собственно пальпация); 1- восходящая ободочная кишка; 2 - нисходящая ободочная кишка; 3 - правая (пальпирующая) рука; 4 ~ левая рука; 5-кожная складка.


Рис 4.80. Пальпация желудка (схема): а, б, в, г - схематическое изображение четырех последовательных моментов пальпации. 1 - желудок; 2 - кожная складка.


Пальпация желудка. Большую кривизну желудка (рис.4.80 и 4.81) прощупывают после предваритель­ного определение его нижней границы (см. выше).

I момент пальпации (рис.4.80 а): согнутые пальцы
правой руки устанавливают вертикально по перед­
ней срединной линии на уровне найденной ранее
нижней границы желудка.

II момент пальпации (рис.4.80 б): во время вдоха
кожу сдвигают вверх.

III момент пальпации (рис.4.80 в): во время выдо­
ха погружают пальцы вглубь живота, стремясь дос­
тичь задней брюшной стенки (хотя это удается да­
леко не всегда).

IV момент пальпации (рис.4. 80 г): в конце выдоха
скользят по желудку вниз; большая кривизна при
этом прощупывается в виде плотноватого безболез­
ненного гладкого порожка.


Иногда рекомендуют повторить пальпацию большой кривизны, установив правую руку чуть ле­вее от передней срединной линии под небольшим углом к горизонтальной линии, проведенной через найденную ранее нижнюю границу желудка, как это показано на рисунке 4.81 б.



Пальпация привратника. На рисунке 4.82 показа­на схема расположения привратника, а на рисунке 4.83 - положение рук врача при его прощупывании.

I момент пальпации:полусогнутые пальцы правой руки устанавливают в области проекции приврат­ника, справа от передней срединной линии и косо (под углом 45°), как это показано на рисунке 4.83.

Рис 4.82. Схема расположения привратника и нахождения места его проекции на переднюю брюшную стенку (по А.А.Шелагурову). 1-желудок; 2- привратник.


II момент пальпации: во время вдоха кожу сдви­гают вверх.

III момент пальпации: во время выдоха правую
руку погружают вглубь живота.

IV момент пальпации: в конце выдоха скользят по
привратнику книзу.

Обычно привратник пальпируется в виде эла­стичного, косо расположенного безболезненного цилиндра, размером 2 - 2,5 см. Его консистенция периодически изменяется: он то уплотняется, то расслабляется (с периодом от 30 до 50 секунд). Это важное свойство привратника необходимо пом­нить, так как привратник, находящийся в расслаб­ленном состоянии, прощупать несравненно труд­нее. Во время пальпации привратника часто опре­деляется своеобразный писк (мышиный писк по В.П.Образцову).

Рис.4.83. Пальпация привратника.

В таблице 4.4 представлена клиническая харак­теристика различных отделов кишечника и желудка в норме, а в таблице 4.5 - интерпретация результа­тов методической глубокой скользящей пальпации по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско.


Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии-реаниматологии, хирургии, пластической хирургии и акушерству-гинекологии. Определяют податливость передней брюшной стенки по напряжению мышц брюшного пресса. Дополнительно определяют разницу давления в брюшной полости через мочевой пузырь до и после введения в мочевой пузырь 100 мл изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С. Способ обеспечивает объективную, простую, точную, экономичную и динамичную оценку податливости передней брюшной стенки по уменьшению или увеличению разницы внутрибрюшного давления.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии-реаниматологии, хирургии, пластической хирургии, акушерству-гинекологии, и может быть использовано для косвенного определения податливости передней брюшной стенки.

Заболевания органов брюшной полости с вовлечением в процесс брюшины (прободная язва, перитонит), а также недостаточное обезболивание при лапаротомических операциях, сопровождается напряжением мышц брюшного пресса. Помимо этого, операции на передней брюшной стенке с возможным натяжением краев раны могут приводить к напряжению мышц брюшной стенки и соответственно к снижению податливости . Заболевания передней брюшной стенки, а также заболевания нервной системы также сопровождаются изменением податливости мышц передней брюшной стенки . Мышечно-апоневротический комплекс, образующий переднюю брюшную стенку, является функциональным единым образованием, который поддерживает нормальную статику тела, играет важную роль в дыхании и регулировании внутрибрюшного давления (ВБД) . Напряжение мышц передней брюшной стенки приводит к снижению ее податливости. Стенка мочевого пузыря служит пассивным проводником ВБД, что позволяет проводить измерение внутрибрюшного давления через мочевой пузырь .

Способы измерения податливости брюшной стенки известны, например, из источников . Наиболее близким к предлагаемому способу можно считать способ по источнику . Пациент лежит на спине с согнутыми в коленном суставе и слегка разведенными ногами (соответствует максимальному расслаблению мышц брюшного пресса). Пальпацию осуществляют скользящими движениями пальцев и кисти, положенных на живот плашмя, производя легкое надавливание рукой на брюшную стенку. О напряжении мышц судят по выраженности сопротивления, которое ощущает пальпирующая рука при прикосновении к животу. Сравнивается тонус одноименных мышц правой и левой стороны брюшной стенки на одинаковом уровне. По степени выраженности напряжения мышц различают: небольшую резистентность, выраженное напряжение, доскообразное напряжение.

Недостатком этого способа является следующие: 1) процедура оценки выраженности сопротивления передней брюшной стенки при напряженном животе болезненна; 2) возможно рефлекторное напряжение мышц живота на саму процедуру глубокой пальпации, что затрудняет точность оценки; 3) напряжение бывает сложно определить при значительном развитии жировой клетчатки; 4) оценка выраженности сопротивления путем пальпации передней брюшной стенки субъективна (основана на тактильных ощущениях исследователя); 5) отсутствует объективный критерий податливости передней брюшной стенки в динамике.

Нами проведено исследование податливости передней брюшной стенки у 20 больных отделения реанимации (8 пациентов с терапевтической патологией, 2 пациента с панкреонекрозом, 10 пациентов после операций на брюшной полости). Первоначально после введения в мочевой пузырь 25 мл 0,02% изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С определяли базовое внутрибрюшное давление, которое в среднем составило 7,5/9,2±5,7 см водн. ст. (Ме/М± ; где, Me - медиана, М - среднее, - стандартное отклонение). Затем через систему для инфузий в мочевой пузырь последовательно вводили по 50 мл 0,02% изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С в течение 2-2,5 мин. Регистрировали величину внутрибрюшного давления после введения фурацилина в объеме 50, 100, 150 и 200 мл. Исследование проводили дважды у каждого больного с расчетом среднего значения и ошибки измерения. Средняя величина внутрибрюшного давления составила соответственно: 9,2/10,8±5,7; 11,1/12,2±5,8; 13,4/13,7±5,7; 14,9/15,1±5,9 см водн. ст. Ошибка между двумя измерениями составила в среднем 2,9±1,1%. Разница между величинами давления при введении фурацилина в объеме 50, 100, 150 и 200 мл и базовым внутрибрюшным давлением составила соответственно: 1,7; 3,2; 4,8; 6,3 см. У 2 пациентов после введения более 100 мл фурацилина наблюдался резкий рост внутрипузырного давления, что было связано с мочеиспусканием в результате повышения давления в мочевом пузыре до микционного. Данный феномен мог быть обусловлен гиперактивным мочевым пузырем. Исследование выявило тенденцию к уменьшению прироста давления у 5 больных с нервно-мышечными заболеваниями (1,1; 1,9; 3,0; 3,8 см) и увеличение прироста давления у 3 больных с напряжением живота в результате панкреонекроза, перитонита и послеоперационной боли - (2,8; 5,7; 8,1; 11,1 см). Таким образом, рассчитывая изменение величины внутрибрюшного давления при введении во внутрибрюшное пространство определенного объема жидкости можно оценивать податливость брюшной стенки.

Результат, который может быть достигнут изобретением, состоит в создании способа обеспечивающего объективную, простую, экономичную, точную и динамичную оценку податливости передней брюшной стенки по уменьшению или увеличению разницы внутрибрюшного давления.

Этот результат достигается за счет того, что дополнительно через мочевой пузырь определяют разницу давления в брюшной полости до и после введения в мочевой пузырь 100 мл изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С.

Сущность способа заключается в том, что при таком измерении податливости передней брюшной стенки рассчитывается разница внутрибрюшного давления до и после введения в мочевой пузырь 100 мл фурацилина, которая дает объективную оценку прироста внутрибрюшного давления и косвенно свидетельствует о напряжении или расслаблении мышц передней брюшной стенки. Способ измерения осуществляется последовательностью простых действий по сбору измерительного устройства для определения внутрибрюшного давления, введению в мочевой пузырь 100 мл фурацилина и арифметического расчета разницы давления в брюшной полости до и после введения фурацилина. Измерительное устройство состоит из дешевых и общедоступных расходных материалов (две системы для инфузии, один трехходовой кран, шприц объемом 20 мл, градуированный флакон объемом 500 мл со стерильным изотоническим 0,02% раствором фурацилина), измерительной линейки и стойки для инфузии. Повторные исследования показывают сопоставимость измерений при минимальной ошибке измерений. Введение изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С в объеме 100 мл в мочевой пузырь повышает точность измерения податливости передней брюшной стенки и производит антисептический эффект. Измерение податливости передней брюшной стенки через мочевой пузырь ограничивается временем стояния катетера в мочевом пузыре.

Введение 50 мл изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С в мочевой пузырь может быть недостаточным для определения разницы давления в брюшной полости до и после введения у пациентов с высокой податливостью передней брюшной стенки (нервно-мышечные заболевания, применение релаксантов).

Введение более 100 мл изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С в мочевой пузырь может привести к завышенным показателям разницы давления брюшной полости до и после введения в результате императивного позыва на мочеиспускание при гиперактивном мочевом пузыре.

Поскольку разница давления брюшной полости до и после введения 100 мл фурацилина невысока (по нашим данным 1,3-7,6 см вод. ст), то для уменьшения рефлекторного напряжения мочевого пузыря и повышения точности исследования следует вводить подогретый раствор фурацилина температурой 34-37°С в течение 2-3 минут.

Способ осуществляют следующим образом. Пациент лежит горизонтально на спине. В мочевой пузырь установлен катетер Фолея, с которым соединен мочеприемник, состоящий из переходника для соединения с мочевым катетером, отводной трубки с врезанным в нее трехходовым краном на расстоянии 40-50 см от переходника, мешка для сбора мочи со сливным краном. На стойке для внутривенных инфузий вертикально крепится измерительная линейка (длиной 35 см и более), нулевая отметка которой соответствует верхнему краю лонного сочленения. Вдоль измерительной линейки фиксируется незаполненная система для инфузий (капилляр) с открытым замком (внизу резиновая/эластичная вставка и Luer-соединение). Систему для инфузий (капилляр) фиксируют на измерительной линейке так, что Luer-соединение располагается на расстоянии 30-40 см от нулевой отметки линейки. Одновременно на стойке для внутривенных инфузий устанавливается градуированный флакон объемом 500 мл (цена деления 50 мл) со стерильным изотоническим 0,02% раствором фурацилина температурой 34-37°С и вторая система для инфузий с закрытым замком (внизу Luer-соединение с внутримышечной иглой). Вторая система предварительно заполняется раствором фурацилина общеизвестным способом.

На начало исследования трехходовой кран перекрывает канал бокового Luer-Lok-соединения, что обеспечивает свободное истечение мочи из мочевого пузыря через отводную трубку в мешок для сбора мочи. Luer-соединение системы для инфузий (капилляр) присоединяют к Luer-Lok-соединению трехходового крана. Винт трехходового крана поворачивают так, что закрывают канал поступления жидкости в мешок для сбора мочи. Резиновую/эластичную вставку системы для инфузий (капилляр) прокалывают иглой и шприцом вводят 25 мл стерильного изотонического 0,02% раствора фурацилина температурой 34-37°С в течение 30-40 секунд. Раствор фурацилина поступает в мочевой пузырь и в систему для инфузий (капилляр). После введения фурацилина иглу извлекают из резиновой/эластичной вставки. Визуально оценивают колебание столба жидкости в системе для инфузий (капилляр). Внутрибрюшное давление регистрируют по уровню нижней отметки столба жидкости в соответствии с маркировкой шкалы измерительной линейки. После измерения базового внутрибрюшного давления резиновую/эластичную вставку системы для инфузий (капилляр) прокалывают внутримышечной иглой второй системы, открывают на ней замок до максимума и в течение 2-3 минут вводят в мочевой пузырь изотонический раствор 0,02% фурацилина температурой 34-37°С в объеме 100 мл. После введения фурацилина иглу второй системы для инфузий извлекают из резиновой/эластичной вставки. Вновь визуально оценивают и регистрируют колебание столба жидкости в системе для инфузий (капилляр). Арифметически рассчитывают разницу между величиной давления до и после введения в мочевой пузырь 100 мл фурацилина. После измерения податливости передней брюшной стенки винт трехходового крана поворачивают так, что происходит свободный отток жидкости из мочевого пузыря по отводной трубке в мешок для сбора мочи и одновременно перекрывается канал бокового Luer-Lok-соединения. Luer-соединение системы для инфузий (капилляр) отсоединяют от бокового Luer-Lok-соединения трехходового крана, на которое надевают колпачок-заглушку. Стойку с измерительной линейкой, системой для инфузий (капилляр) и системой для инфузий, заполненной фурацилином, используют повторно по мере необходимости в течение суток у одного больного. Через 24 часа системы для инфузий и флакон с фурацилином меняют на новые.

Клинические примеры.

I. Больная М. 52 года, история болезни № 13898, 2008 г. Диагноз: Желчно-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Видеолапароскопическая холецистэктомия. В первые часы после операции наблюдение в палате интенсивной терапии. Жалобы на боль в области раны. Клинически отмечается напряжение и болезненность мышц передней брюшной стенки при пальпации. Для оценки податливости передней брюшной стенки проведено измерение давления в брюшной полости через мочевой пузырь. Собирается измерительное устройство, состоящее из измерительной линейки («Медификс измерительная шкала», B.Braun), вертикально прикрепленной на стойке для инфузий. Нулевая отметка измерительной линейки соответствует верхнему краю лонного сочленения. В желоб измерительной линейки вставляется незаполненная система для инфузий (капилляр). В отводную трубку мочеприемника на расстоянии 45 см от коннектора врезается трехходовой кран (инфузионный кран «Дискофикс», B.Braun): отводная трубка разрезается, Luer-соединение трехходового крана вставляется в дистальную часть отводной трубки, противоположное Luer-Lok-соединение трехходового крана вставляется в проксимальную часть отводной трубки. В боковое Luer-Lok-соединение трехходового крана вставляется Luer-соединение системы для инфузий (капилляр). Винт трехходового крана поворачивается, перекрывая канал поступления жидкости в мешок для сбора мочи. В резиновую вставку системы для инфузий (капилляр) шприцом с иглой вводится 25 мл 0,02% изотонического раствора фурацилина температурой 34°С. Происходит наполнение мочевого пузыря и системы для инфузий (капилляра). Игла извлекается из резиновой вставки. Визуально отмечается колебание столба жидкости в капилляре на уровне 13,2 см водн. ст. измерительной линейки. Резиновую вставку системы для инфузий (капилляра) прокалывают внутримышечной иглой второй системы, замок которой открывают до максимума и в течение 2,5 минут вводят в мочевой пузырь изотонический раствор 0,02% фурацилина температурой 34°С в объеме 100 мл (визуально оценивая во флаконе снижение уровня фурацилина на два деления). После введения фурацилина игла второй системы для инфузий извлекается из резиновой вставки. Вновь визуально оценивают и регистрируют в капилляре колебание столба жидкости, который расположен на уровне 16,7 см измерительной линейки. Разница между величиной давления в брюшной полости до и после введения в мочевой пузырь 100 мл фурацилина составила 3,5 см водн. ст. После измерения давления в брюшной полости винт трехходового крана поворачивают так, что происходит свободный отток жидкости из мочевого пузыря по отводной трубке в мешок для сбора мочи и одновременно перекрывается канал бокового Luer-Lok-соединения. Через 4 часа при мягком животе на фоне обезболивания у больной повторно измерена разница давления, которая составила 1,9 см водн. ст. Больная переведена в профильное отделение. Измерение через мочевой пузырь давления в брюшной полости с расчетом разницы давления до и после введения 100 мл фурацилина в мочевой пузырь дало объективную оценку податливости передней брюшной стенки и ее изменение в результате лечения.

II. Больная Е. 69 лет, история болезни № 23460, 2007 г. Диагноз: Очаговый панкреонекроз. В палате реанимации интенсивная терапия основного заболевания. В 1-2 сутки лечения отмечается вздутие и напряжение передней брюшной стенки. С 4-х суток живот более мягкий, выслушивается перистальтика кишечника. Энтеральное питание усваивает. С 10-х суток живот мягкий, перистальтика кишечника хорошая. На 13 сутки больная переведена в профильное отделение. Измерение внутрибрюшного давления и податливости передней брюшной стенки проводили через день. Для этого через резиновую вставку системы для инфузий (капилляр), соединенной с трехходовым краном отводной трубки мочеприемника, после определения базового уровня внутрибрюшного давления в мочевой пузырь вводили стерильный изотонический 0,02% раствор фурацилина температурой 35°С в объеме 100 мл и рассчитывали разницу давления в брюшной полости до и после введения фурацилина. Данные измерения внутрибрюшного давления и разницы давления в брюшной полости составили соответственно: 1-е сутки - 24,6 см вод. ст. и 4,4 см вод. ст.; 3-и сутки - 19,6 см вод. ст. и 2,6 см вод. ст.; 5-е сутки - 13,9 см вод. ст. и 1,8 см вод. ст.; 7-е сутки - 14,5 см вод. ст. и 2,2 см вод. ст.; 9-е сутки - 13,2 см вод. ст. и 1,9 см вод. ст.; 11-е сутки - 10,6 см вод. ст. и 2,1 см вод. ст. Данные измерения через мочевой пузырь давления в брюшной полости до и после введения 100 мл фурацилина в мочевой пузырь свидетельствуют об увеличении податливости передней брюшной стенки в результате уменьшения воспалительного процесса.

Таким образом, разработан и опробован способ измерения податливости передней брюшной стенки через мочевой пузырь, который обеспечивает объективную, простую, экономичную, точную и динамичную оценку податливости передней брюшной стенки по уменьшению или увеличению разницы внутрибрюшного давления.

Источники информации

1. Большая медицинская энциклопедия / Главный редактор Б.В.Петровский. М., 1976. Том 3. С.488-493.

2. Хирургические болезни / Авт.: М.И.Кузин, О.С.Шкроб, М.А.Чистова и др.; Под ред. М.И.Кузина. - М.: Медицина, 1986. С.324.

3. Хирургия: пер. с англ. доп. // гл. ред. Ю.М.Лопухин, B.C.Савельев - М.: ГОЭТАР МЕДИЦИНА, 1997.

4. Goldman J.M., Rose L.S., Morgan M.D.L., Denison D.M. Measurement of abdominal wall compliance in normal subjects and tetraplegic patients. Thorax. 1986. 41(7):P.514.

5. Goldman J.M., Rose L.S., Morgan M.D.L., Denison D.M. Measurement of abdominal wall compliance in normal subjects and tetraplegic patients. Thorax. 1986. 41(7):513-518.

6. Hunter JD, Damani Z. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Anaesthesia. 2004. 59(9):899-907.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ определения податливости передней брюшной стенки по напряжению мышц брюшного пресса, отличающийся тем, что дополнительно через мочевой пузырь определяют разницу давления в брюшной полости до и после введения в мочевой пузырь 100 мл изотонического раствора фурацилина температурой 34-37С°.

Пальпация живота позволяет получить информацию о локализации органов брюшной полости, их форме, размерах, консистенции и болезненности.

Правила пальпации брюшной стенки и органов брюшной полости:

Врач сидит справа от больного на поставленном рядом стуле (а не на кровати), лицом к пациенту, наблюдая за его реакцией;

Больной лежит на твердой постели (на мягком ложе прогибается туловище, опускается таз, затрудняется равномерное расслабление мышц). Голова вместе с плечами должна быть слегка приподнята, находясь на подушке. Руки свободно расположены вдоль туловища. Ноги вытянуты или слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах с упором под стопы или подкладыванием валика под колени;

Руки врача должны быть теплыми, чтобы не вызвать рефлекторного сокращения брюшного пресса, с коротко подстриженными ногтями. Рука врача кладется на живот на слегка согнутые 2-3-4-5 -й пальцы (основание ладони над передней брюшной стенкой, большой палец не участвует в пальпации).

2. Пальпация передней брюшной стенки.

Начинать следует с поверхностной, ориентировочной пальпации. Исследование начинают с левой подвздошной области, потом переходят на симметричный участок правой подвздошной области, и постепенно поднимаясь вверх (на 2-3 см), пальпируют все отделы живота. Можно обойти живот против часовой стрелки, начиная от левой подвздошной области и заканчивая в правой подвздошной области. После этого пальпация проводится по срединной линии от эпигастральной области до надлобковой.

При поверхностной пальпации определяется напряжение брюшной стенки, ее болезненность в том или ином участке, резко увеличенные печень или селезенка, большие опухоли, расхождение прямых мышц живота, грыжевые выпячивания и опухолевидные образования, расположенные поверхностно.



Обычно пальпирующая рука не встречает никакого сопротивления, брюшная стенка мягкая и податливая. При патологии ощущается повышение напряжения, при этом различают резистентность и мышечное напряжение (defanse musculaire), возникающие вследствие сокращения мышц брюшного пресса как проявление висцеромоторного рефлекса.

Резистентность воспринимается как легкое сопротивление брюшной стенки и возникает лишь во время пальпации, уменьшается или исчезает при отвлечении внимания больного и сопровождается небольшой болезненностью. Она наблюдается лишь на ограниченных участках, соответствующих месту расположения пораженного органа. Так, при язве двенадцатиперстной кишки отмечается резистентность в эпигастральной области, при воспалении желчного пузыря - в правом подреберье.

Мышечная защита связана с воспалением париетальной брюшины и характеризуется выраженным напряжением брюшной стенки. Она может быть локальной (ограниченный перитонит) или диффузной, когда поражена вся брюшина ("доскообразный живот"), и пальпация живота при этом резко болезненна.

2. Глубокая, скользящая, топографическая, методическая пальпация , разработанная В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско, позволяет определить местонахождение, величину, форму, консистенцию органов брюшной полости. Суть методики заключается в том, что врач погружает пальцы вглубь живота, стараясь прижать исследуемый орган к задней стенке брюшной полости или кости с целью ограничения его подвижности и получения более четкого ощущения. При проведении пальпации правую кисть кладут плашмя на переднюю брюшную стенку перпендикулярно к оси исследуемой части кишки или к краю органа. Больному предлагают глубоко дышать «животом». Во время вдоха врач, сдвигая кожу, набирает кожную складку (чтобы не ограничивать движения руки). Во время выдоха руку медленно погружают вглубь брюшной полости, безболезненно для больного приближаются к задней брюшной стенке. Можно проникать в брюшную полость постепенно за серию из 3-5 глубоких дыхательных движений. После этого производят скользящие движения пальцами поперек исследуемого органа. В момент соскальзывания пальцев с органа возникает ощущение, которое дает возможность судить о его локализации, форме и консистенции.

Глубокая методическая пальпация проводится в строгой последовательности: вначале пальпируется сигмовидная кишка, затем слепая, конечная часть подвздошной кишки, поперечно-ободочная кишка, восходящая и нисходящая часть ободочной кишки, желудок, поджелудочная железа, печень, селезенка и почки.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области.

Первый способ. Четыре сомкнутых, слегка согнутых пальца правой руки помещают перпендикулярно оси сигмовидной кишки, которая расположена косо в левой подвздошной области, при этом основание ладони располагается на наружной поверхности подвздошной кости. Во время вдоха больного движением по направлению к пупку (от себя) образуют кожную складку. Вслед за этим во время выдоха стремятся, как можно глубже погрузить кончики пальцев в брюшную полость так, чтобы они приблизились к ее задней стенке. Затем движением кисти руки изнутри кнаружи и сверху вниз, скользя по задней брюшной стенке "перекатываются" через кишку. Именно в этот момент и составляется тактильное впечатление об особенностях прощупываемого отрезка.

Второй способ. Четыре сомкнутых, слегка согнутых пальца правой руки устанавливают перпендикулярно оси сигмовидной кишки, при этом основание ладони обращено к средней линии живота. Во время вдоха больного движением на себя образуют кожную складку. Вслед за этим во время выдоха кончики пальцев погружаются в брюшную полость до ее задней стенке и с последующим вдохом как-бы приподнимают кишку к гребню подвздошной кости.

Сигмовидная кишка прощупывается у 90-95% здоровых лиц в виде гладкого, эластичного цилиндра толщиной с большой палец руки.

При патологии спазмированная кишка может ощущаться как плотная, болезненная, иногда четкообразная или бугристая. Она может быть раздутой, урчащей. При сращениях или рубцах брыжейки сигмовидная кишка может терять подвижность.

Слепая кишка . При пальпации слепой кишки, расположенной в правой подвздошной области, используют ту же методику, что и при ощупывании сигмовидной кишки, меняя только направление движения исследующей руки. Ладонь укладывается на наружную поверхность правой подвздошной кости и складка набирается от себя. Кишка прижимается к задней брюшной стенке и подвздошной кости.

Слепая кишка в норме прощупывается в 79 % случаев в виде гладкого, несколько расширяющегося книзу цилиндра диаметром 3-5 см, безболезненного и подвижного, урчащего при надавливании.

При патологии она может быть крайне подвижной из-за врожденного удлинения брыжейки или неподвижной вследствие воспаления вокруг нее. Воспаление слепой кишки сопровождается ее раздуванием, усилением урчания, появлением болезненности и уплотнения. При туберкулезе и раке она становится очень плотной, бугристой.

Поперечная ободочная кишка. При исследовании поперечно-ободочной кишки пользуются билатеральной пальпацией. Руки врача лежат по обе стороны от прямых мышц живота на уровне пупка, хотя желательно предварительно найти нижнюю границу желудка и отступить от нее на 2-3 см вниз. Складку во время вдоха набирают от себя и постепенно погружают пальцы в брюшную полость на выдохе. Дойдя до задней стенки брюшной полости, на вдохе скользят по ней книзу, стараясь ощутить кишку под пальцами.

Нормальная поперечно-ободочная кишка прощупывается более, чем у половины здоровых людей (у 60-70%), в виде мягкого цилиндра шириной в 3-5 см, безболезненного, легко смещающегося вверх и вниз.

При колите поперечно-ободочная кишка пальпируется плотной, сокращенной и болезненной. При раковом процессе она утолщена и бугристая. Если ниже ее имеется сужение или нарушение проходимости, то поперечно-ободочная кишка остается гладкой и эластичной, но увеличивается в объеме, перистальтирует и громко урчит.

Восходящая часть ободочной кишки . Для пальпации восходящей части ободочной кишки левую руку подкладывают под поясницу, а правую руку располагают в правом боковом отделе живота, обращенную основанием ладони кнаружи, пальцами - к пупку. Синхронно с дыханием больного набирают кожную складку от себя и погружают руку в брюшную полость до соприкосновения с левой рукой и на вдохе скользят в латеральном направлении до возникновения ощущения соприкосновения с кишкой.

Нисходящая часть ободочной кишки. Для пальпации нисходящей части ободочной кишки левую руку подкладывают под поясницу, а правую руку располагают в левом боковом отделе живота, обращенную основанием ладони к пупку, пальцами кнаружи. Синхронно с дыханием больного набирают кожную складку от себя и погружают руку в брюшную полость до соприкосновения с левой рукой и на вдохе скользят в медиальном направлении (к пупку) до возникновения ощущения соприкосновения с кишкой.

Эти отрезки кишки прощупываются в виде эластичных безболезненных цилиндров.

Желудок. Пальпация желудка является весьма сложной. В.П. Образцов считал, что большая кривизна пальпируется только у 50-60 % людей, а малая лишь при выраженном опущении желудка. Пальпировать желудок можно в положении стоя и лежа.

Чтобы пропальпировать большую кривизну необходимо найти нижнюю границу желудка, воспользовавшись перкуторной пальпацией или аускультативной перкуссией (смотри раздел «Перкуссия»).

Пальпацию желудка производят в эпигастральной или мезогастральной области, учитывая, что большая кривизна желудка определяется в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него. Поэтому большую кривизну желудка пальпируют по средней линии и по обе стороны от нее, на вдохе смещая кожу живота вверх, на выдохе погружая руку вглубь брюшной полости по направлению к задней стенке живота. На вдохе большая кривизна желудка выскальзывает из-под пальцев и дает ощущение мягкой тонкой складочки, расположенной по обе стороны от срединной линии на 3-4 см выше пупка. При опущении желудка она обнаруживается ниже пупка.

Поджелудочная железа. Пальпация поджелудочной железы проводится в положении больного лежа после очищения кишечника очистительной клизмой и, если возможно, промывания желудка. Нормальная поджелудочная железа может быть пропальпирована крайне редко (при выраженном опущении, дряблой брюшной стенки). В этих случаях железа пальпируется в виде совершенно неподвижного тяжа толщиной 1-2 см, расположенного горизонтально на задней брюшной стенке в верхней половине живота.

Пальпация поджелудочной железы может быть поверхностной и глубокой. При поверхностной пальпации можно обнаружить целый ряд симптомов острого панкреатита. Это выраженная болезненность в правой и в верхней частях эпигастрия, иногда распространяющаяся влево. На вторые сутки болезни обычно появляется напряжение мышц. Иногда удается выявить участок болезненности и напряжения мышц, соответствующий проекции поджелудочной железы (симптом Керте).

При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско обычно удается прощупать только увеличенную и уплотненную поджелудочную железу. Для этого сначала необходимо определить нижнюю границу желудка, выше которой на 2-3 см и находится поджелудочная железа. Затем, при вдохе набирают кожную складку вверх, при выдохе проникают в глубь живота до получения ощущения его плотной задней стенки. Оставляя пальцы в прежнем положении при последующем вдохе, производят скользящее движение сверху вниз. Объективным способом оценки состояния поджелудочной железы является определение двух симптомов методом надавливания в точках, расположенных в проекции частей железы. Визуально проводятся биссектрисы в двух верхних квадрантах (от пупка до реберной дуги) и каждая делится на три равные части.

На месте соединения нижней и средней трети биссектрисы правого квад­ранта или по биссектрисе на 5-7 см вверх от пупка - точка Дежардена (В) (французский хирург XX века). Болезненность в этой точке возни­кает при заболеваниях головки поджелудочной железы.

На месте соединения средней и верхней трети биссектрисы левого квадран­та - точка Мейо-Робсона (Г.) (английский хирург XIX-XX века). Болевой синдром при пальпации этой точки - признак патологии хвоста под­желудочной железы.

Печень. Исследование проводится в положении больного лежа на спине, рука лежат на грудной клетке. В некоторых случаях (например, асците, метеоризме) пальпацию лучше проводить в вертикальном положении. Больной при этом должен стоять, несколько наклонившись вперед и глубоко дышать.

Пальпацию печени проводят бимануальным способом . Для этого левой рукой охватывают правую реберную дугу (нижние два ребра), что ограничивает расширение грудной клетки в период вдоха, способствуя увеличению амплитуды движения печени в вертикальном направлении. Ладонь правой руки по среднеключичной линии плашмя кладут на правую подвздошную область, слегка согнутые, находящиеся на одной линии пальцы располагают параллельно определяемому краю печени. На вдохе набирается кожная складка на себя, на выдохе пальцы погружают вглубь живота, образуя своеобразный "карман". При последующем глубоком вдохе (который больной делает по просьбе врача) печень, опускаясь вниз, выскальзывает из "кармана", давая возможность определить положение, консистенцию, болезненность своего нижнего края. Если зафиксированные пальцы в период вдоха не встречают край печени, то руку нужно постепенно продвигать к правому подреберью, повторяя манипуляцию до соприкосновения с органом. Если край печени располагается ниже реберной дуги, не следует ограничиваться его пальпацией только по среднеключичной линии, необходимо проследить его вправо и влево, насколько это возможно. При наличии увеличенной и уплотненной печени край ее может быть определен и вне зависимости от фаз дыхания.

Оценивают следующие свойства края печени:

- Локализация по отношению к реберной дуге. У здорового человека край печени находится по краю реберной дуги.

- Консистенция и форма края. У здорового человека печень имеет мягкую консистенцию. При застое крови в печени или гепатите ее край остается мягким и заостренном. При циррозе – край становится плотным.

- Очертания края. В норме край ровный. При некоторых заболевания (опухоль, терминальная стадия цирроза печени) край становиться неровным, фестончатым.

По возможности оценивается состояние поверхности печени (гладкая, ровная или бугристая).

- Болезненность края печени появляется при гепатите, застое в печени, раке, жировом гепатозе, остром холангите, приступе желчнокаменной болезни, явлениях перигепатита.

- Пульсация печени может наблюдаться при недостаточности трехстворчатого клапана сердца, застойной сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения.

В том случае, когда край печени отчетливо прощупать не удается, можно воспользоваться толчкообразной пальпацией . Сложенными вместе кончиками полусогнутых пальцев правой руки наносят толчкообразные удары по передней брюшной стенки, начиная от края реберной дуги вниз до тех пор, пока пальцы не ощутят исчезновение характерной резистентности, определяемой над печенью.

Оценку состояния желчного пузыря начинают с пальпации места его про­екции -точки Кера (немецкий хирург XIX-XX века). Определить локализацию точки Кера можно следующими способами:

а) это место пересечения условной линии, проведенной по правому краю прямой мышцы живота, с реберной дугой (на 1 см ниже);

б) место пересечения биссектрисы правого верхнего квадранта с правой ре­берной дугой (на 1 см ниже);

в) место пересечения правой срединно-ключичной линии с реберной дугой (на 1 см ниже);

г) можно провести линию от пупка до начала передней аксиллярной линии; ее пересечение с реберной дугой (на 1 см ниже).

В норме надавливание в точке Кера безболезненное. При заболеваниях желчного пузыря пальпаторно определяется боль, которая особенно выражена вовремя вдоха (симптом Кера).

Объективными признаками, указывающими на патологию желчного пузыря и печени, являются следующие симптомы.

Симптом Лепинэ (ученый XIX века) считается положительным, если возни­кает боль при постукивании в указанной точке Кера третьим пальцем.

Симптом Ортнера (австрийский терапевт) считается положительным, если при постукивании ребром кисти по вначале левой, а затем правой реберным дугам на правой стороне возникает боль , особенно выраженная во время вдоха (во время выдоха боль может отсутствовать).

Симптом Мюсси (французский врач XIX века) (= симптом Георгиевского =френикус-симптом) считается положительным, если возникает боль при надав­ливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (п. phrenicus).

Симптом Мерфи (американский хирург XIX-XX века). Левой рукой обхва­тывается туловище в участке правого фланка и правой подреберной области так, что большой палец располагается в точке Кера (при крупных размерах ту­ловища можно положить II-V пальцы левой руки на передние нижние ребра грудной клетки справа). Ребенок делает выдох, и большой палец сразу погру­жается вглубь. После этого ребенок делает вдох, и если во время вдоха возникает боль в точке Кера - симптом Мерфи положительный (печень и желчный пузырь во время вдоха опускаются вниз, а большой палец препятст­вует этому процессу, что в случае патологии желчного пузыря проявится болевым синдромом).

Имеется еще один вариант методики: ладонь правой руки укладывают на кожу живота ниже правой реберной дуги (аналогично пальпации края печсч разместив фаланги пальцев в проекции желчного пузыря. В дальнейшем процесс аналогичен описанному выше.

Симптомов Боаса (немецкий врач XIX-XX века) несколько:

Гиперестезия в поясничной области - признак холецистита;

Болезненность при надавливании на спину справа от VJII грудного по­звонка

Патология желчного пузыря;

Существует симптом Боаса, указывающий на патологию желудка и две­надцатиперстной кишки. Проводится надавливание или поколачивание ребром кисти поперечных отростков Х-ХII грудных позвонков: возникновение при этом боли слева от остистых отростков - признак язвы на I малой кривизне желудка, справа от них - язвы привратника или двенад­цатиперстной кишки.

Селезенка. Селезенку исследуют в положении больного на спине, при этом руки и ноги должны быть вытянуты. Левой рукой, положив ладонь на область VII-X левых ребер, врач ограничивает, по возможности, подвижность грудной клетки. Правая ладонь укладывается плашмя на живот, перпендикулярно реберной дуге, чтобы указательный и средний пальцы находились, примерно, у места прикрепления Х ребра к реберной дуге. При пальпации используется та же методика, что и при пальпации печени. На вдохе набирается кожная складка на себя. Во время выдоха руку медленно погружают в левое подреберье и, оставляя пальцы на месте, просят больного сделать глубокий вдох. В этот момент возникает определенное тактильное ощущение.

Если в положении больного на спине селезенка не прощупывается, исследование проводят в положении на правом боку. Больному предлагают положить руки под голову и согнуть левую ногу в тазобедренном и коленном суставах, выпрямив правую. Врач повторяет пальпацию по той же методике.

У здорового человека селезенка не пальпируется. Увеличение селезенки наблюдается при острых инфекционных заболеваниях, болезнях крови, малярии, циррозе печени. При хронических инфекционных заболеваниях, болезнях крови селезенка становится плотной, край чаще сохраняет округлую форму.

Почки. Почки расположены на задней брюшной стенке и прикрыты реберной дугой, поэтому их пальпация у здорового человека крайне затруднительна. У здорового человека пропальпировать почки можно в случае резкого похудения или значительного ослабления брюшного пресса.

Пальпацию почек производят бимануально в двух положениях больного, горизонтальном и вертикальном (по Боткину), придерживаясь общих принципов глубокой пальпации.

Пальпация почки в горизонтальном положении . Для пальпации правой почки левую руку ладонной поверхностью накладывают на правую половину поясничной области тотчас ниже XII-ого ребра. Слегка согнутые четыре пальца правой руки ставят непосредственно ниже реберной дуги кнаружи от края прямой мышцы живота. При каждом выдохе врач стремится продвинуть пальцы правой руки к задней стенки до ощущения соприкосновения с пальцами левой руки. Левой рукой врач приподнимает кпереди поясничную область, тем самым, приближая почку к правой руке. При максимальном сближении рук больному предлагают сделать очень глубокий вдох животом. В этот момент почка опускается, оказываясь под пальцами правой руки, которые выполняют скользящее движение вниз, прощупывают нижний полюс органа, реже - всю почку. Пальпацию проводят параллельно позвоночнику. Почка пальпируется в виде плотного, эластичного образования. Если почку удается удержать между руками, можно оценить степень ее смещаемости.

Для пальпации левой почки левая рука врача продвигается под левую половину поясницы больного, правой рукой осуществляется пальпация по описанной методике.

Методика пальпации почек в вертикальном положении была предложена С.П. Боткиным. Больной стоит лицом к врачу, мышцы брюшного пресса расслаблены, туловище слегка наклонено вперед. Врач сидит непосредственно перед больным. Используется та же методика, что и в положении лежа.

В положении стоя в силу тяжести и вследствие давления опускающейся диафрагмы почки становятся доступнее для пальпации, но детальная пальпация затруднена из-за напряжения брюшного пресса. Поэтому, пальпацию почек проводят и в горизонтальном и в вертикальном положениях.

Иногда прощупывание почки удается только благодаряособому способу – баллотированию (метод Гюйона). К выше описанным приемам обычной бимануальной пальпации добавляются ритмичные толчкообразные движения пальцев левой руки. Быстрые и короткие удары наносят по поясничной области в углу между реберной дугой и длинными мышцами спины.Пальцы правой руки при этом будут ощущать колебания почки.

В норме почки не пальпируются. Пальпация почек позволяет установить опущение почек (нефроптоз). Опущение почек может быть различной выраженности:

I степень - прощупывается нижний полюс почки;

II степень– подвижная почка, почка прощупывается целиком, но не переходит за линию позвоночника;

III степень – блуждающая почка, почка прощупывается полностью и смещается в другую половину брюшной полости (относительно позвоночника).

Увеличение почки обнаруживается при гидронефрозе, поликистозе, опухоли (гипернефрома).

Мочевой пузырь. При значительном скоплении мочи в мочевом пузыре, особенно у лиц с тонкой брюшной стенкой, мочевой пузырь пальпируется над лобком в виде эластичного флюктуирующего образования. При значительном переполнении верхняя граница мочевого пузыря может пальпироваться на уровне пупка.

При скоплении свободной жидкости в брюшной полости проводят баллотирующую (толчкообразную) пальпацию в положении лежа. Левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по брюшной стенки с противоположной стороны. Если в брюшной полости есть жидкость, то колебания жидкости и внутренних органов предаются другой руке («симптом волны»). Если помощник положит кисть ребром на середину живота, то передача колебаний прекращается.

Перкуссия живота

Этот метод применяют для определения чувствительности брюшной стенки, выявления свободной жидкости в брюшной полости, для установления перкуссионных границ желудка, печени и селезенки.

Для определения чувствительности брюшной стенки используют перкуссию по Менделю. Средним пальцем правой руки отрывисто ударяют по прямым мышцам живота. При наличии патологического процесса в брюшной полости (язва желудка или двенадцатиперстной кишки, язвенного колита и т.д.) на месте удара возникает болезненность. Причиной этого является повышенная чувствительность пристеночного листка брюшины в месте, соответствующем больному органу.

Перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости проводят следующим образом. В положении больного лежа на спине, проводят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. Если в брюшной полости есть свободная жидкость, то в положении лежа она смещается в боковые отделы живота и при перкуссии над ними вместо тимпанита появляется тупой звук.

В положении стоя перкуссию проводят по срединной и средне-ключичным линиям сверху вниз. В вертикальном положении жидкость и, соответственно, зона тупости смещается в надлобковую область и расположена горизонтально.

Минимальное количество жидкости обнаруживается при появлении тупости между пупком и лобком в коленно-локтевом положении больного.

В брюшной полости может находиться осумкованная жидкость при развитии ограниченного перитонита с образованием спаек или кист. Над осумкованной жидкостью при перкуссии определяется тупой звук. В отличие от асцита тупой звук при осумкованной жидкости не меняет своей локализации в зависимости от изменения положения тела.

Перкуссия желудка

Условия для топографической перкуссии желудка не очень благоприятны. Используют тихую перкуссию.

Перкуссию желудка начинают со срединной линии , перкутируя от печеночной тупости до появления тимпанического звука. Затем перкутируют по левой средне-ключичной линии сверху вниз от ясного легочного звука до тимпанического. Изменение перкуторного тона соответствует верхней границе желудка. Перкутируя по левой реберной дуге, сверху вниз определяют левую границу желудка. В норме она расположена по передней подмышечной линии, правая граница желудка в норме не выходит за правую парастернальную линию.

Перкуторная пальпация. Больного натощак просят выпить стакан воды и укладывают как обычно для пальпации брюшной полости. Чтобы оттеснить воздух из верхнего отдела желудка и заставить его равномерно распределиться над жидкостью, рекомендуется надавить локтевой стороной левой кисти на грудную клетку в области мечевидного отростка. Четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки наносят короткие удары по средней линии живота, идя снизу вверх. Появление шума плеска соответствует нижней границе желудка. В норме нижняя граница желудка у мужчин на 3-4 см выше пупка, у женщин – на 1-2 см.

Аускультативная пуркуссия. Метод основан на том, что при перкуссии желудка, благодаря резонансу, возникает звук более громкий, чем над кишечником. На эпигастральную область ставят стетофонедоскоп и одновременно проводят перкуссию по передней брюшной стенке слева от средней линии снизу вверх по направлению к желудку. Перкуссия проводится тихо, одним пальцем. Появление громкого звука соответствует нижней границе желудка.

Тот же принцип лежит в основе метода аускультативной аффрикации , только в место перкуторных ударов производят легкие царапающие движения по поверхности кожи.

Для определения нижней границы желудка можно использовать метод суккуссии (сотрясение). В этом случае шум плеска вызывается сотрясением области желудка согнутыми и разведенными четырьмя пальцами правой руки. Для лучшего выслушивания шума плеска больному можно дать выпить 1-2 стакана воды.

Необходимо учитывать, что у здорового человека шум плеска натощак и через 7-8 часов после приема пищи не вызывается.

В условиях патологии шум плеска выслушивается натощак при сужении привратника или усиленной секреции желудка. Отсутствие шума плеска через 1-2 часа после еды указывает на усиление двигательной функции желудка и его ускоренное опорожнение.

Перкуссия кишечника

При перкуссии кишечника можно выявить усиление тимпанического тона при метеоризме.

Возможно появление притупления над опухолью кишечника или переполненной плотным содержимым кишкой, если между данным отделом кишки и передней брюшной стенкой не располагаются отделы желудочно-кишечного тракта, раздутые газами.

Перкуссия печени

Первый способ. Метод перкуссии позволяет определить границы, величину и конфигурацию печени. Перкуссией определяют верхнюю и нижнюю границы печени. Различают верхние границы двух видов печеночной тупости: относительной тупости, которая дает представление об истинной верхней границе печени и абсолютной тупости, т.е. верхней границе участка передней поверхности печени, которая непосредственно прилежит к грудной клетке и не прикрыта легкими. На практике ограничиваются определением лишь границ абсолютной тупости печени, так как положение верхней границы относительной тупости печени непостоянно и зависит от размеров и формы грудной клетки, высоты стояния правого купола диафрагмы. Кроме того, верхний край печени очень глубоко скрыт под легкими, и верхнюю границу относительной тупости печени трудно определить. Наконец, почти во всех случаях увеличение печени происходит преимущественно книзу, о чем судят по положению ее нижнего края.

Верхняя граница абсолютной тупости печени. Применяют тихую перкуссию. Перкутируют сверху вниз по вертикальным линиям, как при определении нижних границ правого легкого. Границы находят по контрасту между ясным легочным звуком и тупым от печени. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра по каждой вертикальной линии. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени располагается по правой окологрудинной линии у верхнего края VI ребра, по правой среднеключичной линии на VI ребре и по правой передней подмышечной линии на VII ребре, т. е. верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого. Таким же способом можно установить положение верхней границы печени и сзади, однако обычно ограничиваются определением только по указанным трем линиям.

Определение нижней границы абсолютной тупости печени представляет некоторую трудность из-за близости полых органов (желудок, кишечник), дающих при перкуссии высокий тимпанит, скрадывающий печеночный звук. Учитывая это, следует применять тишайшую перкуссию, а еще лучше, использовать непосредственную перкуссию одним пальцем по методу Образцова. Перкуссию нижней границы абсолютной тупости печени по Образцову-Стражеско начинают в области правой половины живота по правой передней подмышечной линии в горизонтальном положении больного. Палец-плессиметр устанавливают параллельно предполагаемому положению нижнего края печени и на таком отдалении от него, чтобы при нанесении удара слышался тимпанический звук (например, на уровне пупка или ниже). Постепенно передвигая палец-плессиметр вверх, доходят до границы перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. В этом месте по каждой вертикальной линии (правая средне-ключичная линия, правая окологрудинная линия, передняя срединная линия), а при значительном увеличении печени и по левой окологрудинной линии делают отметку на коже, но нижнему краю пальца-плессиметра

При определении левой границы абсолютной тупости печени палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VIII-IX ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой.

В норме нижняя граница абсолютной тупости печени в горизонтальном положении больного с нормостенической формой грудной клетки проходит по правой передней подмышечной линии на Х ребре, по средне-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по правой окологрудинной линии на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по передней срединной линии на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка, на границе верхней трети расстояния от основания мечевидного отростка до пупка, слева не заходит на заднюю срединную линию. Положение нижнего края печени и в норме может быть различным в зависимости от формы грудной клетки, конституции человека, но это отражается в основном лишь на уровне его положения по передней срединной линии. Так, при гиперстенической грудной клетке нижний край печени располагается несколько выше указанного уровня, а при астенической грудной клетке ниже, приблизительно на середине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка. Смещение нижнего края печени вниз на 1 – 1,5 см отмечается в вертикальном положении больного. При увеличении печени граница расположения ее нижнего края измеряется от края реберной дуги и мечевидного отростка; граница левой доли печени определяется по правой окологрудинной линии вниз от края реберной дуги и влево от этой линии (по ходу реберной дуги).

Полученные данные перкуссии печени позволяют определить высоту и размеры печеночной тупости. Для этого по вертикальным линиям измеряют расстояние между двумя соответствующими точками верхней и нижней границ абсолютной тупости печени. Эта высота в норме по правой передней подмышечной линии равна 10 - 12см, по правой средне-ключичной линии 9-11 см, а по правой окологрудинной 8 -11 см. Сзади определить перкуторную зону тупости печени трудно (она сливается с зоной тупого звука, образуемой толстым слоем мышц поясницы, почками и поджелудочной железой), но иногда удается в виде полосы шириной 4-6см. Это позволяет избежать ошибочно заключения об увеличении печени в тех случаях, когда она опущена и выходит из-под правой реберной дуги, а также несколько повернута вокруг своей оси кпереди, тогда полоса притупленного звука сзади становится уже.

Второй способ (по Курлову). Для оценки размеров печени М.Г.Курлов предложил производить измерение печеночной тупости по трем линиям.

Первое измерение осуществляется по правой средне-ключичной линии . По средне-ключичной линии палец-плессиметр устанавливают параллельно межреберьям, над заведомо легочной тканью, и перкутируют вниз. Место перехода ясного легочного звука в притупленный соответствует верхней границе печени. Отметив границу печени по верхнему краю пальца, палец-плессиметр смещают вниз (до уровня гребня подвздошной кости) и по средне-ключичной линии перкутируют вверх. Место перехода тимпанического перкуторного звука к притупленному соответствует нижней границе печени. Размер печени по этой линии в норме составляет 9-10 см.

В двух последующих измерениях за верхнюю точку печеночной тупости условно принимается место пересечения перпендикуляра, проведенного от верхней границы печени по правой средне-ключичной линии к срединной линии тела.

При определении второго размера печени палец-плессиметр устанавливают на уровне пупка (или ниже) по срединной линии и перкутируют вверх от тимпанита до притупления перкуторного тона. Второй размер печени по Курлову составляет 8-9 см.

Третий размер печени определяется по левой реберной дуге . Палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно реберной дуге на уровне VIII-IX ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой. У здорового человека этот размер составляет 7-8 см.

Границы печени по Курлову. Стрелками указано направление перку­торных или пальпаторных движений.



Вам также будет интересно:

ФабЛаб: доступная наука Фаблаб мисис
Вертикальный обрабатывающий центр фирмы Haas — это не то оборудование, которое можно...
Пирогенал: свойства и применение
МНН: Липополисахарид бактериальный, выделенный из клеток Salmonella Производитель:...
Лекарственный справочник гэотар Нексиум способ применения
Препарат Нексиум - это ингибитор протонной помпы с высокой эффективностью действия в...
Сироп «Конвулекс» – инструкция по применению
Конвулекс – линейка противоэпилептических средств на основе вальпроевой кислоты. Препараты...