Под пневмонией следует понимать острый или хронический инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся в легочной ткани и вызывающий синдром дыхательных расстройств.

Пневмония относится к тяжелым заболеваниям дыхательной системы у детей. Заболеваемость носит спорадический характер, но в редких случаях могут возникать и вспышки заболевания среди детей в одном коллективе.

Уровень заболеваемости пневмонией у детей до 3 лет составляет около 20 случаев на 1 тысячу детей этого возраста, а у детей старше 3 лет - около 6 случаев на 1 тысячу детей.

Причины пневмонии

Пневмония – полиэтиологичное заболевание: для разных возрастных групп более характерны различные возбудители этой инфекции. Зависит вид возбудителя и от состояния , и от условий и местонахождения детей при развитии пневмонии (в стационаре или дома).

Возбудителями пневмонии могут быть:

• пневмококк – в 25% случаев;
• – до 30%;
• хламидии – до 30%;
• (золотистый и эпидермальный);
• кишечная палочка;
• грибки;
• микобактерия ;
• гемофильная палочка;
• синегнойная палочка;
• пневмоцисты;
• легионелла;
• вирусы ( , парагриппа, аденовирус).

Так, у малышей в возрасте со второго полугодия жизни и до 5 лет, заболевших дома, чаще всего пневмонию вызывают гемофильная палочка и пневмококк. У ребятишек дошкольного и младшего школьного возраста пневмонию может вызвать микоплазма, особенно в переходный летне-осенний период. В подростковом возрасте причиной пневмонии может стать хламидия.

При развитии пневмонии вне стационара чаще активируется собственная (эндогенная) бактериальная флора, находящаяся в носоглотке. Но может возбудитель поступать также и извне.

Факторами, способствующими активации собственных микроорганизмов, являются:

• развитие ;
• переохлаждение;
• аспирация (попадание в дыхательные пути) рвотных масс при срыгивании, пищи, инородного тела;
• в организме ребенка;
• врожденный порок сердца;
• стрессовые ситуации.

Хотя пневмония в основном является бактериальной инфекцией, ее могут вызывать и вирусы. Особенно это характерно для деток на первом году жизни.

При частом срыгивании у детей и возможном попадании рвотных масс в дыхательные пути пневмонию может вызвать и золотистый стафилококк, и кишечная палочка. Причиной пневмонии может также стать микобактерия туберкулеза, грибки, в редких случаях – легионелла.

Возбудители попадают в дыхательные пути и извне, воздушно-капельным путем (с вдыхаемым воздухом). При этом пневмония может развиться как первичный патологический процесс (крупозная пневмония), а может быть вторичной, возникать как осложнение воспалительного процесса в верхних дыхательных путях (бронхопневмония) или в других органах. В настоящее время чаще регистрируются вторичные пневмонии у детей.

При проникновении инфекции в легочную ткань развивается отек слизистой мелкого бронха, в результате чего затрудняется подача воздуха в альвеолы, они спадаются, нарушается газообмен, развивается кислородное голодание во всех органах.

Выделяют еще госпитальные (внутрибольничные) пневмонии, которые развиваются в условиях стационара во время лечения у ребенка другого какого-либо заболевания. Возбудителями таких пневмоний могут быть устойчивые к действию антибиотиков «госпитальные» штаммы (стафилококки, синегнойная палочка, протей, клебсиелла) или микроорганизмы самого ребенка.

Развитию госпитальной пневмонии способствует получаемая ребенком антибактериальная терапия: она губительно действует на обычную микрофлору в легких, и вместо нее в них заселяется чуждая для организма флора. Возникают больничные пневмонии через двое и более суток пребывания в стационаре.

Пневмонию у новорожденных в первые 3 суток жизни можно считать проявлением госпитальной пневмонии, хотя в этих случаях трудно исключить и внутриутробное инфицирование.

Пульмонологи выделяют еще крупозную пневмонию, вызванную пневмококком и захватывающую несколько сегментов или всю долю легкого с переходом на плевру. Чаще она развивается в дошкольном и школьном возрасте детей, редко до 2-3 лет. Типичным для крупозной пневмонии является поражение левой нижней доли, реже – правой нижней и правой верхней долей. В грудном возрасте она проявляется в большинстве случаев бронхопневмонией.

Интерстициальная пневмония проявляется тем, что воспалительный процесс преимущественно локализуется в межуточной соединительной ткани. Чаще встречается у детей первых 2 лет жизни. Отличается особой тяжестью у новорожденных и грудничков. Чаще встречается в осенне-зимний период. Вызывается она вирусами, микоплазмой, пневмоцистами, хламидиями.

Помимо бактериальной и вирусной, пневмония может быть:

• возникать при ;
• связанной с действием химических и физических факторов.

Почему пневмонией чаще болеют маленькие дети?

Чем меньше ребенок, тем выше риск развития пневмонии и тяжести ее течения. Частому возникновению пневмонии и хронизации ее у малышей способствуют такие особенности организма:

• дыхательная система полностью не сформирована;
• дыхательные пути более узкие;
• легочная ткань незрелая, менее воздушна, что тоже снижает газообмен;
• слизистые в дыхательных путях легко ранимы, имеют много кровеносных сосудов, быстро при воспалении;
• реснички эпителия слизистых тоже незрелые, не справляются с удалением мокроты из дыхательных путей при воспалении;
• брюшной тип дыхания у малышей: любая «проблема» в животе (вздутие живота, заглатывание воздуха в желудок при кормлении, увеличение печени и др.) еще больше затрудняет газообмен;
• незрелость иммунной системы.

Способствуют возникновению пневмонии у крохи также такие факторы:

• искусственное (или смешанное) вскармливание;
• пассивное курение, возникающее во многих семьях: оказывает токсическое действие на легкие и снижает поступление кислорода в детский организм;
• гипотрофия, рахит у ребенка;
• недостаточное качество ухода за малышом.

Симптомы пневмонии

Согласно существующей классификации, пневмония у детей может быть одно- или двухсторонней; очаговой (с участками воспаления 1 см или больше); сегментарной (воспаление распространяется на весь сегмент); сливной (процесс захватывает несколько сегментов); долевой (воспаление локализуется в одной из долей: верхней или нижней доле легкого).

Воспаление легочной ткани вокруг воспаленного бронха трактуется как бронхопневмония. Если процесс распространяется на плевру – диагностируется плевропневмония; если в плевральной полости накапливается жидкость – это уже осложненное течение процесса и возникший .

Клинические проявления пневмонии в большей степени зависят не только от вида возбудителя, вызвавшего воспалительный процесс, но и от возраста ребенка. В старшем возрасте детей заболевание имеет более четкие и характерные проявления, а у малышей при минимальных проявлениях может быстро развиться тяжелая дыхательная недостаточность, кислородное голодание. Предположить, как будет развиваться процесс, достаточно сложно.

Вначале у малыша могут появиться легкое затруднение носового дыхания, плаксивость, снижение аппетита. Затем внезапно повышается температура (выше 38°С) и удерживается 3 дня и дольше, появляется учащение дыхания и , бледность кожных покровов, выраженная синюшность носогубного треугольника, потливость.

В дыхании участвует вспомогательная мускулатура (видно невооруженным глазом втяжение межреберной мускулатуры, над- и подключичных ямок при дыхании), раздуваются («парусят») крылья носа. Частота дыханий при пневмонии у грудничка – более 60 в 1 минуту, у ребенка до 5 лет - более 50.

Кашель может появиться на 5-6 день, но его может и не быть. Характер кашля может быть разным: поверхностный или глубокий, приступообразный малопродуктивный, сухой или влажный. Мокрота появляется только в случае вовлечения в воспалительный процесс бронхов.

Если заболевание вызвано клебсиеллой (палочкой Фридлендера), то признаки пневмонии появляются после предшествующих диспепсических проявлений ( и рвоты), а кашель может появиться с первых дней болезни. Именно этот возбудитель может вызвать эпидемическую вспышку пневмонии в детском коллективе.

Кроме учащенного сердцебиения, могут отмечаться и другие внелегочные симптомы: мышечные боли, высыпания на коже, понос, спутанность сознания. В раннем возрасте ребенка возможно появление при высокой температуре .

Врач при выслушивании ребенка может обнаружить ослабление дыхания в области воспаления или асимметричные хрипы в легких.

При пневмонии у школьников, подростков практически всегда имеются предшествующие незначительные проявления . Затем состояние нормализуется, а спустя несколько дней появляются и боль в груди, и резкий подъем температуры. Кашель возникает в течение 2-3 последующих дней.

При пневмонии, вызванной хламидиями, отмечаются катаральные проявления в зеве и увеличенные шейные . А при микоплазменной пневмонии температура может быть невысокой, отмечается сухой кашель и осиплость голоса.

При долевой пневмонии и распространении воспаления на плевру (то есть, при крупозной пневмонии) дыхание и кашель сопровождаются сильной болью в грудной клетке. Начало такой пневмонии бурное, температура поднимается (с ознобами) до 40°С. Выражены симптомы интоксикации: , рвота, вялость, может быть бред. Могут появиться боль в животе и понос, вздутие живота.

Нередко появляются на стороне поражения герпетические высыпания на губах или крыльях носа, покраснение щеки. Могут быть . Дыхание стонущее. Кашель болезненный. Соотношение дыхания и пульса 1:1 или 1:2 (в норме в зависимости от возраста 1:3 или 1:4).

Несмотря на тяжесть состояния ребенка, в легких при выслушивании выявляются скудные данные: ослабленное дыхание, непостоянные хрипы.

Крупозная пневмония у детей отличается от проявлений ее у взрослых:

• обычно не появляется «ржавая» мокрота;
• не всегда поражается вся доля легкого, чаще процесс захватывает 1 или 2 сегмента;
• признаки поражения легких появляются позже;
• исход более благоприятный;
• хрипы в острой фазе выслушиваются только у 15% детей, и практически у всех – в стадии разрешения (влажные, стойкие, не исчезающие после кашля).

Особо следует выделить стафилококковую пневмонию , учитывая ее склонность к развитию осложнений в виде формирования абсцессов в легочной ткани. Чаще всего она является вариантом внутрибольничной пневмонии, причем золотистый стафилококк, вызвавший воспаление, обладает устойчивостью к Пенициллину (иногда и к Метициллину). Вне стационара она регистрируется в редких случаях: у детей с иммунодефицитным состоянием и у младенцев.

Клинические симптомы стафилококковой пневмонии отличаются более высокой (до 40°С) и более продолжительной лихорадкой (до 10 дней), трудно поддающейся действию жаропонижающих средств. Начало, как правило, острое, симптоматика ( , синюшность губ и конечностей) нарастает быстро. У многих детей отмечается рвота, вздутие живота, понос.

При задержке с началом антибактериальной терапии в легочной ткани формируется абсцесс (гнойник), представляющий опасность для жизни ребенка.

Клиническая картина интерстициальной пневмонии отличается тем, что на первый план выступают признаки поражения сердечно-сосудистой и нервной систем. Отмечается нарушение сна, ребенок сначала беспокоен, а потом становится безучастным, малоподвижным.

Частота сердечных сокращений до 180 в 1 минуту, может отмечаться . Выраженная синюшность кожных покровов, одышка до 100 дыханий за 1 минуту. Кашель, вначале сухой, становится влажным. Пенистая мокрота характерна для пневмоцистной пневмонии. Повышенная температура в пределах 39°С, волнообразного характера.

У старших детей (в дошкольном и школьном возрасте) клиника скудная: умеренная интоксикация, одышка, кашель, субфебрильная температура. Развитие болезни может быть и острым, и постепенным. В легких процесс имеет склонность к развитию фиброза, к хронизации. Изменений в крови практически нет. Антибиотики малоэффективны.

Диагностика

Аускультация легких позволит заподозрить пневмонию.

Для диагностики пневмонии используются различные методы:

• Опрос ребенка и родителей позволяет выяснить не только жалобы, но и установить сроки заболевания и динамику его развития, уточнить перенесенные ранее заболевания и наличие аллергических реакций у ребенка.
• Осмотр пациента дает при пневмонии врачу очень много информации: выявление признаков интоксикации и дыхательной недостаточности, наличие или отсутствие хрипов в легких и другие проявления. При простукивании грудной клетки врач может выявить укорочение звука над участком поражения, но этот признак отмечается не у всех детей, и его отсутствие не исключает пневмонию.

У маленьких детишек клинических проявлений может быть мало, но интоксикация и дыхательная недостаточность помогут врачу заподозрить пневмонию. В раннем возрасте пневмонию «видно лучше, чем слышно»: одышка, втяжение вспомогательной мускулатуры, цианоз носогубного треугольника, отказ от еды могут свидетельствовать о пневмонии даже при отсутствии изменений при прослушивании ребенка.

• Рентгенологическое обследование (рентгенография) назначается при подозрении на пневмонию. Этот метод позволяет не только подтвердить диагноз, но и уточнить локализацию и обширность воспалительного процесса. Эти данные помогут назначить правильное лечение ребенку. Большое значение этот метод имеет и для контроля за динамикой воспаления, особенно в случае развития осложнений (деструкции легочной ткани, ).
• Клинический анализ крови также информативен: при пневмонии повышается число лейкоцитов, увеличивается число палочкоядерных лейкоцитов, ускоряется СОЭ. Но отсутствие таких характерных для воспалительного процесса изменений в крови не исключает у детей наличие пневмонии.
• Бактериологический анализ слизи из носа и зева, мокроты (по возможности) позволяет выделить тип бактериального возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Вирусологический метод дает возможность подтвердить причастность вируса к возникновению пневмонии.
• ИФА и ПЦР используются для диагностики хламидийной и микоплазменной инфекции.
• В случае тяжелого течения пневмонии, при развитии осложнений назначаются биохимический анализ крови, ЭКГ и др. (по показаниям).

Лечение

Лечение в условиях стационара проводится детям младшего возраста (до 3 лет), и в любом возрасте ребенка при наличии признаков дыхательной недостаточности. Родителям не следует возражать против госпитализации, так как тяжесть состояния может нарастать очень быстро.

Помимо этого, при решении вопроса о госпитализации следует учитывать и другие факторы: гипотрофия у ребенка, аномалии развития, наличие сопутствующих заболеваний, иммунодефицитное состояние ребенка, социально незащищенная семья и др.

Детишкам старшего возраста можно организовать лечение на дому, если у врача есть уверенность в том, что родители будут тщательно выполнять все назначения и рекомендации. Наиболее важный компонент лечения пневмонии – антибактериальная терапия с учетом вероятного возбудителя, поскольку точно определить «виновника» воспаления практически невозможно: у маленького ребенка не всегда удается получить материал для исследования; кроме того, ожидать результатов исследования и не начинать лечение до их получения невозможно, поэтому выбор препарата с соответствующим спектром действия основывается на клинических особенностях и возрастных данных маленьких пациентов, а также опыте врача.

Эффективность выбранного препарата оценивают через 1-2 суток лечения по улучшению состояния ребенка, объективных данных при осмотре, анализа крови в динамике (в некоторых случаях и повторной рентгенографии).

При отсутствии эффекта (сохранении температуры и ухудшении рентгенологической картины в легких) препарат меняют или комбинируют с препаратом другой группы.

Для лечения пневмонии у детей применяют антибиотики из 3 основных групп: полусинтетические пенициллины (Ампициллин, Амоксиклав), цефалоспорины II и III поколений, макролиды (Азитромицин, Ровамицин, Эритромицин и др.). При тяжелом течении заболевания могут назначаться аминогликозиды, имипинемы: комбинируют препараты из разных групп или в сочетании с Метронидазолом или сульфаниламидами.

Так, новорожденным для лечения пневмонии, развившейся в раннем неонатальном периоде (в течение первых 3 дней после рождения) применяют Ампициллин (Амоксициллин/клавуланат) в сочетании с цефалоспоринами III поколения или аминогликозидом. Пневмонию в более позднем сроке возникновения лечат комбинацией цефалоспоринов и Вакомицина. В случае выделения синегнойной палочки назначают Цефтазидим, Цефоперазон или Имипинем (Тиенам).

Деткам в первые 6 месяцев после рождения препаратом выбора являются макролиды (Мидекамицин, Джозамицин, Спирамицин), ибо чаще всего у младенцев вызвана хламидиями. Сходную клиническую картину может давать и пневмоцистная пневмония, поэтому при отсутствии эффекта и для лечения применяется Ко-тримоксазол. А при типичной пневмонии применяются те же антибиотики, что и для новорожденных. Если с вероятным возбудителем трудно определиться, назначают два антибиотика из разных групп.

Пневмонию, вызванную легионеллой, предпочтительно лечат Рифампицином. При грибковой пневмонии необходимы для лечения Дифлюкан, Амфотерицин В, Флюконазол.

При нетяжелой внебольничной пневмонии и при сомнениях у врача о наличии пневмонии начало антибактериальной терапии можно отложить до получения результата рентгенологического обследования. У детей старшего возраста в нетяжелых случаях лучше применять антибиотики для внутреннего приема. Если вводились антибиотики в инъекциях, то после улучшения состояния и нормализации температуры врач переводит ребенка на лекарства внутреннего приема.

Из таких препаратов предпочтительно использовать антибиотики в форме Солютаб: Флемоксин (Амоксициллин), Вильпрафен (Джозамицин), Флемоклав (Амоксициллин/клавуланат), Юнидокс (Доксициклин). Форма Солютаб очень удобна для детей: таблетку можно растворить в воде, можно глотать целиком. Эта форма дает меньше побочных действий в виде поноса.

Фторхинолоны можно применять детям только в крайне тяжелых случаях по жизненным показаниям.

• Одновременно с антибиотиками или после проведенного лечения рекомендуется прием биопрепаратов для предупреждения дисбактериоза (Линекс, Хилак, Бифиформ, Бифидумбактерин и др.).
• Постельный режим назначается на период лихорадки.
• Важно обеспечить необходимый объем жидкости в виде питья (вода, соки, морсы, травяные чаи, овощной и фруктовый отвар, Оралит) – 1 л и больше, в зависимости от возраста ребенка. Ребенку до года суточный объем жидкости равен 140 мл/кг массы тела, учитывая грудное молоко или смесь. Жидкость обеспечит нормальное течение и, в какой-то мере, дезинтоксикацию: с мочой будут выводиться токсические вещества из организма. Внутривенное введение растворов с целью дезинтоксикации применяется только в тяжелых случаях пневмонии или при возникновении осложнений.
• При обширном воспалительном процессе, с целью профилактики деструкции легочной ткани в первые 3 суток могут применяться антипротеазы (Гордокс, Контрикал).
• При выраженной гипоксии (кислородной недостаточности) и тяжелом течении болезни применяется кислородотерапия .
• В некоторых случаях врач рекомендует витаминные препараты .
• Жаропонижающие средства назначают при высокой температуре детям при угрозе развития судорог. Систематически давать их ребенку не следует: во-первых, лихорадка стимулирует защитные силы и иммунный ответ; во-вторых, многие микроорганизмы гибнут при высокой температуре; в-третьих, жаропонижающие средства затрудняют оценку эффективности назначенных антибиотиков.
• При возникновении осложнения в виде плеврита могут применяться коротким курсом, при упорной лихорадке – (Диклофенак, Ибупрофен).
• При наличии у ребенка упорного кашля применяются средства, разжижающие мокроту и облегчающие ее выделение. При густой, вязкой мокроте назначаются муколитики: АЦЦ, Мукобене, Мукомист, Флуимуцин, Мукосалван, Бизолвон, Бромгексин.

Обязательным условием для разжижения мокроты является достаточное питье, так как при дефиците жидкости в организме вязкость мокроты повышается. Не уступают этим препаратам по муколитическому эффекту ингаляции с теплой щелочной минеральной водой или 2% раствором питьевой соды.

• Для облегчения отхождения мокроты назначают отхаркивающие средства , которые усиливают выделение жидкого содержимого мокроты и усиливают моторику бронхов. С этой целью применяются микстуры с корнем алтея и йодида , нашатырно-анисовые капли, Бронхикум, «Доктор Мом».

Есть еще группа препаратов (карбоцистеины), которые и разжижают мокроту, и облегчают ее отхождение. К ним относятся: Бронкатар, Мукопронт, Мукодин. Эти препараты способствуют восстановлению слизистой бронхов и повышению местного иммунитета слизистой.

В качестве отхаркивающих средств можно применять настои растений (корень ипекакуаны, корень солодки, трава крапивы, подорожника, мать-и мачехи) или препараты на их основе (Мукалтин, Эвкабал). Средства, подавляющие кашель, не показаны.

• Для каждого конкретного ребенка врач принимает решение о необходимости противоаллергических и бронхорасширяющих средств. Горчичники и банки в раннем возрасте детей не применяются.
• Применение и общестимулирующих средств не оказывает влияния на исход заболевания. Рекомендации по их назначению не подкреплены доказательными фактами их эффективности.
• Могут использоваться физиотерапевтические методы лечения (СВЧ, электрофорез, индуктотермия), хотя некоторые пульмонологи считают их неэффективными при пневмонии. Лечебную физкультуру и массаж подключают в лечение рано: после исчезновения лихорадки.

Воздух в помещении (палате или квартире) с больным ребенком должен быть свежим, увлажненным и прохладным (18°С -19°С). Насильно кормить дитя не следует. По мере улучшения самочувствия и состояния появится аппетит, это своего рода подтверждение эффективности лечения.

Особых ограничений в питании при пневмонии нет: питание должно соответствовать возрастным требованиям, быть полноценным. Щадящая диета может назначаться в случае нарушения стула. В остром периоде болезни лучше давать ребенку легкоусвояемые продукты небольшими порциями.

При дисфагии у грудничков с аспирационной пневмонией нужно подбирать положение ребенка во время кормления, густоту пищи, размер отверстия в соске. В особо тяжелых случаях иногда используется кормление ребенка через зонд.

В период выздоровления рекомендуется проводить комплекс оздоровительных мероприятий (реабилитационный курс): систематические прогулки на свежем воздухе, употребление кислородных коктейлей с соками и травами, массаж и лечебная физкультура. Питание старших детей должно включать свежие фрукты и овощи, быть полноценным по составу.

Если у ребенка имеются какие-либо очаги инфекции, нужно их пролечить (кариозные зубы, и др.).

После перенесенной пневмонии ребенок в течение года наблюдается участковым педиатром, периодически проводится анализ крови, осмотры ЛОР-врача, аллерголога, пульмонолога, иммунолога. При подозрении на развитие хронической пневмонии назначается рентгенологическое обследование.

При рецидивах пневмонии проводится тщательное обследование ребенка с целью исключения иммунодефицитного состояния, аномалии органов дыхания, врожденных и наследственных заболеваний.

Исход и осложнения при пневмонии

Дети имеют склонность к развитию осложнений и тяжелому течению пневмонии. Залогом успешного лечения и благоприятного исхода болезни является своевременная диагностика и раннее начало антибактериальной терапии.

В большинстве случаев полное излечение неосложненной пневмонии достигается за 2-3 недели. В случае развития осложнения, лечение длится 1,5-2 месяца (иногда и дольше). В особо тяжелых случаях осложнения могут стать причиной смерти ребенка. У детей может отмечаться рецидивирующее течение воспаления легких и развитие хронической пневмонии.

Осложнения при пневмонии могут быть легочными и внелегочными.

К легочным осложнениям относятся:

• абсцесс легкого (гнойник в легочной ткани);
• деструкция ткани легкого (расплавление ткани с образованием полости);
• плеврит;
• бронхообструктивный синдром (нарушение проходимости бронхов вследствие их сужения, спазма);
• острая дыхательная недостаточность (отек легких).

К внелегочным осложнениям относятся:

• инфекционно-токсический шок;
• , эндокардит, (воспаление мышцы сердца или внутренней и наружной оболочки сердца);
• сепсис (распространение инфекции с кровью, поражение многих органов и систем);
• или менингоэнцефалит (воспаление оболочек мозга или вещества мозга с оболочками);
• ДВС-синдром (внутрисосудистое свертывание крови);

Наиболее частыми осложнениями являются деструкция легочной ткани, плеврит и нарастающая легочно-сердечная недостаточность. В основном эти осложнения возникают при пневмонии, вызванной стафилококками, пневмококками, синегнойной палочкой.

Такие осложнения сопровождаются нарастанием интоксикации, высокой стойкой лихорадкой, повышением числа лейкоцитов в крови и ускорением СОЭ. Обычно они развиваются на второй неделе заболевания. Уточнить характер осложнения можно с помощью повторного рентгенологического обследования.

Профилактика

Различают первичную и вторичную профилактику пневмонии.

Первичная профилактика включает следующие меры:

• закаливание организма ребенка с первых дней жизни;
• качественный уход за ребенком;
• ежедневное пребывание на свежем воздухе;
• профилактика острых инфекций;
• своевременная санация очагов инфекции.

Существует также вакцинация против гемофильной инфекции и против пневмококка.

Вторичная профилактика пневмонии заключается в предупреждении возникновения рецидивов пневмонии, профилактике повторного заражения и перехода пневмонии в хроническую форму.

Резюме для родителей

Пневмония – частое среди детей тяжелое заболевание легких, которое может угрожать жизни ребенка, особенно в раннем возрасте. Успешное применение антибиотиков значительно снизило смертность от пневмонии. Однако несвоевременное обращение к врачу, запоздалая диагностика и позднее начало лечения могут привести к развитию тяжелых (даже инвалидизирующих) осложнений.

Забота о здоровье ребенка с раннего детства, укрепление защитных сил малыша, закаливание и правильное питание – лучшая защита от этого заболевания. В случае заболевания не следует родителям самим пытаться ставить диагноз ребенку, а тем более лечить его. Своевременное обращение к врачу и четкое выполнение всех его назначений убережет ребенка от неприятных последствий заболевания.

К какому врачу обратиться

Обычно пневмонию у ребенка диагностирует педиатр. Лечится она в стационарных условиях врачом-пульмонологом. Иногда необходима дополнительная консультация инфекциониста, фтизиатра. Во время восстановления после перенесенного заболевания полезно будет посетить физиотерапевта, специалиста по лечебной физкультуре и дыхательной гимнастике. При частых пневмониях необходимо обратиться к иммунологу.

Предлагаем вашему вниманию видеоролик о данной болезни.

ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ

Г.А. Самсыгина

Кафедра детских болезней № 1 педиатрического факультета с курсом кардиологии и ревматологии ФУВ, РГМУ

Пневмония – острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации и выраженными в различной степени лихорадкой и интоксикацией.

Пневмонии у детей, так же как у взрослых, различаются по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике. При этом п невмония может поражать целую долю легкого (долевая пневмония), её сегмент или сегменты (сегментарная или полисегментарная пневмония), альвеолы или группы альвеол (очаговая пневмония), в том числе прилежащие к бронхам (бронхопневмония) или интерстициальную ткань (интерстициальная пневмония). Эти различия выявляются главным образом при физикальном и рентгенологическом обследовании больных.

Классификация

В настоящее время пневмонии у детей принято делить в зависимости от условий их возникновения на внебольничные (домашние) и больничные (госпитальные, нозокомиальные) Также выделяют врожденные пневмонии у новорожденных детей и пневмонии при иммунодефицитных состояниях .

Под внебольничными пневмониями (ВП) понимают заболевания, возникшие в обычных условиях существования ребенка.

Под госпитальными пневмониями (ГП) понимают заболевания, развившиеся через 3 дня пребывания ребенка в стационаре или в течение первых 3 дней после выписки его из стационара. Принято выделять вентилятор-ассоциированные госпитальные пневмонии (ВАГП) и вентилятор-неассоциированные госпитальные пневмонии (ВнАГП). Выделяют ВАГП ранние, развивающиеся в первые 3 суток искусственной вентиляции легких, и поздние, развивающиеся после 3 суток ИВЛ.

Под врожденными пневмониями (ВрП) , связанными с антенатальным инфицированием, понимают заболевания, клинически манифестировавшие в первые 3 суток жизни ребенка. При интранатальном инфицировании ВрП также можетразвиться в первые 72 часа жизни, но чаще в более поздние сроки – на 4–7 сутки жизни, а при некоторых видах возбудителей, например при C . trachomatis , – на 3–6–8 неделях жизни ребенка.

По тяжести течения, степени выраженности поражения легочной паренхимы, токсикоза и осложнений выделяют нетяжелые и тяжелые пневмонии, неосложненные и осложненные. Осложнениями пневмонии являются инфекционно-токсический шок с развитием полиорганной недостаточности, деструкция легочной паренхимы (буллы, абсцессы), вовлечение плевры в инфекционный процесс с развитием плеврита, эмпиемы, пневмоторакса, развитие медиастенита и т.д.

Эпидемиология

Пневмонию диагностируют приблизительно у 20 на 1000 детей первого года жизни, приблизительно у 40 на 1000 в дошкольном возрасте, а в школьном и подростковом возрастах диагноз пневмонии устанавливается приблизительно в 10 случаях на 1000 детей. Заболеваемость ВрП составляет 1,79 на 1000 живорожденных детей. Даже в экономически развитых странах мира пневмония остается одной из частых причин смертности. Смертность от ВП (вместе с гриппом) достигает 13,1 на 100 000 населения. Причем от ВП погибают, главным образом, дети раннего возраста (11,3 на 100 000 родившихся живыми). Среди госпитализированных в стационары детей ГП составляет от 6 до 27% случаев всей нозокомиальной инфекции. Причем частота ВАГП превышает частоту ВнАГП в 5–15 раз.

Этиология

Этиология пневмоний у детей весьма разнообразна и тесно связана с условиями развития заболевания, возрастом и преморбидным фоном ребенка.

Этиология ВП у детей раннего возраста

Внебольничные пневмонии развиваются, начиная со 2-4 недели жизни ребенка. В этот период и на втором месяце жизни причинами ВП становятся респираторные вирусы (РС вирус, аденовирус, вирусы парагриппа) и бактерии (S . aureus , пиогенный стрептококк и грамотрицательные энтеробактерии). Такие возбудители, как пневмококк и гемофильная палочка, в этом возрастном периоде встречаются редко.

Начиная с 2-х месяцев и до 3 лет в этиологии ВП роль респираторных вирусов возрастает. Они могут быть как самостоятельной причиной заболевания, так и создавать вирусно-бактериальные ассоциации. Наибольшее значение имеют РС вирус, который встречается приблизительно в половине случаев заболевания; в четверти случаев причиной заболевания являются вирусы парагриппа 3 и 1 типов; вирусы гриппа А и В и аденовирусы играют небольшую роль. Редко выявляются риновирусы, энтеровирусы, коронавирусы. Описаны также пневмонии, обусловленные вирусами кори, краснухи, ветряной оспы. Помимо самостоятельной этиологической значимости респираторно-вирусная инфекция является у детей раннего возраста практически обязательным фоном для развития бактериального воспаления.

Бактериальные возбудители, наиболее часто встречающиеся при ВП у детей, те же, что у взрослых: S . pneumoniae , H . influenzae , М. pneumoniae , C . pneumoniae , S . aureus и S . pyogenes . Однако в период раннего детства этиологическая роль пневмококка заметно возрастает только к 6 месяцам жизни и составляет 35–45% всех случаев пневмонии.

H. i nfluenzae, тип b, и нетипируемая гемофильная палочка как причина ВП встречаются у детей, начиная с 3–5-месячного возраста, и отмечается приблизительно в 10% всех случаев ВП у детей до 7 лет.

S . aureus и S . pyogenis , E . coli и K . pneumoniae как причина пневмонии встречаются в основном у детей первых 2–3 лет. Этиологическая значимость каждого из них невелика и не превышает 2–5% всех случаев ВП, но они обуславливают наиболее тяжелые заболевания у детей, осложняющиеся развитием шока и деструкцией. Заболевания, вызванные S . aureus и S . pyogenis , обычно осложняют тяжелые вирусные инфекции, такие как грипп, ветряная оспа, корь, герпетическая инфекция.

Пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, у детей обусловлены в основном M . pneumoniae и C . trachomatis et pneumoniae . Легионеллез и пситакоз до недавнего времени рассматривали как очень редкую патологию. Однако в последние годы появились указания на возможно большую роль L . pneumoniae в генезе пневмоний в детском возрасте. Роль M . pneumoniae как причины ВП у детей в последние годы явно возрастает. В основном микоплазменная инфекция начинает диагностироваться на втором году жизни. C . pneumoniae как причина пневмонии выявляется практически в любом возрасте.

Данные об этиологии ВП у детей раннего возраста приведены в табл. 1 .

Таблица 1. Этиология внебольничных пневмоний у детей раннего возраста

Возраст	Вирусы	Бактерии
2 недели – 2 месяца	РС вирус, аденовирус, вирусы парагриппа	S . aureus , S . pyogenes , грамотрицательные энтеробактерии (E .с oli , K . pneumoniae ), C . trachomatis

Этиология ВП у детей старше 3 –5 лет практически не отличается от таковой у взрослых. Наиболее часто ВП вызывают следующие возбудители:

· S . pneumoniae (20–40% случаев);

· M . pneumoniae (около 20% случаев);

· C . pneumoniae (5–7% случаев);

· H. influenzae (5–7% случаев );

· Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli и др .) (3–5% случаев);

· S . aureus (3–5% случаев);

· S.pyogenis,Chlamydia psittaci,Coxiella burnetii, Legionella pneumophila и др . (редко ).

Сочетание S.pneumoniae и других с M.pneumoniae / С . р neumoniae выявляется у 3–40% пациентов .

Этиология ГП. В этиологии ГП у детей, также как и в этиологии ВП, существенное место (до 20% случаев) занимают респираторные вирусы. Ведущую роль играют РС-вирус и вирусы гриппа, меньшую – аденовирус и вирусы парагриппа. При вирусной этиологии ГП отмечена более высокая летальность.

Вид бактериальных и грибковых возбудителей ВнАГП находится в определенной зависимости от профиля стационара, где находится больной (табл. 2). Но в большинстве своем ГП вызывают такие возбудители, как синегнойная палочка, золотистый и эпидермальный стафилококки, причем чаще метициллинрезистентные штаммы золотистого стафилококка, кишечная палочка, клебсиелла, другие представители кишечной группы бактерий (энтеробактер, цитробактер и т.д.) и ацинетобактер.

Таблица 2. Бактериальная этиология вентилятор-неассоциированных пневмоний в зависимости от отделения пребывания больного

Характер отделения	Патогенны
Реанимация, ОРИТ, хирургия	Ps. Aeruginosa, S. aureus et epidermidis, E. coli, K. pneumoniae, Acenetobacter spp., Candida spp.
Онкогематология	Ps. aeruginosa, S. aureus et epidermidis, энтеробактерии , Aspergillus spp.
Терапевтические отделения	S. aureus et epidermidis, K. pneumoniae,
Отделения второго этапа выхаживания недоношенных детей	S. aureus et epidermidis, K. pneumoniae, Pneumocysta carinae

В последние годы регистрируется грибковая этиология заболевания: кандидоз и аспергиллез, у недоношенных детей – пневмоцистоз. Кандидоз также нередко развивается у недоношенных детей и характерен для пациентов реанимационных отделений, аспергиллез – проблема пациентов онкогематологических отделений.

При ВАГП, как уже отмечалось выше, выделяют ранние и поздние. Пневмонии, развившиеся в первые 72 часа после интубации, обычно имеют ту же этиологическую структуру, что и ВП у пациентов соответствующего возраста. После 72 часов вентиляции в этиологии пневмонии преобладают такие возбудители, как Ps . aeruginosa , S . marsensens , Acinetobacter spp , а также S . aureus , K . pneumoniae , E . coli , Candida и др. (табл. 3) . Они являются госпитальной микрофлорой, колонизирующей дыхательную аппаратуру, ведущую роль играют неферментирующие грамотрицательные бактерии и, прежде всего, палочка синезеленого гноя (до 30% случаев). K . pneumonia е как причина пневмонии выявляется в 22,5% случаев. Третье место занимают стафилококки (18,3%), а четвертое делят E . coli (12,7%) и Enterobacter spp . (9,9%).

Таблица 3. Бактериальная этиология вентилятор-ассоциированных пневмоний у детей

Вентилятор-ассоциированные пневмонии	Патогенны
Ранние	Этиология соответствует возрастной этиологической структуре внебольничных пневмоний
Поздние	Ps. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. marsensens, S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida spp.

Факторами риска развития ГП у детей являются:

· возраст госпитализированного ребенка до 6 месяцев;

· врожденные пороки развития, особенно пороки развития сердца и легких;

· врожденные инфекции, особенно вирусные;

· онкогематологические заболевания;

· длительная иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты и цитостатики);

· нейромышечная блокада;

· первичные и вторичные иммунодефициты;

· у новорожденных детей особое значение имеют также:

Недоношенность;

Синдром дыхательных расстройств;

Нарушение сердечно-легочной адаптации;

Пневмопатии.

Этиология пневмоний у иммунокомпрометированных больных. Среди вирусов, способных стать причиной пневмонии у этой категории больных детей, следует, прежде всего, назвать вирус цитомегалии (ЦМВ), который особенно часто становится причиной пневмонии у больных СПИДом. Кроме ЦМВ, причиной ГП у иммунокомпрометированных пациентов могут стать Herpes simplex virus , Varicella zoster virus и Enteroviruses . Основные невирусные патогены представлены в табл. 4 .

Таблица 4. Бактериальная и грибковая этиология ВП у иммунокомпрометированных больных

Группы больных	Патогены
Недоношенные дети	Pneumocysta carinae, U. urealitica,M. spp.
Больные нейтропенией	Грамотрицательные энтеробактерии, грибы рода Candida , Aspergillus , Fusarium
Больные с первичным клеточным иммунодефицитом	Ps. Aeruginosa, грибы рода Candida
Больные с первичным гуморальным иммунодефицитом	Пневмококк, Стафилококки, Энтеробактерии
Больные с приобретенным иммунодефицитом (СПИД)	Pneumocysta carinae , Цитомегаловирус, Микобактерии туберкулеза, Candida spp

Патогенез

Патогенез развития пневмонии у детей не имеет существенных отличий по сравнению со взрослыми. Можно отметить более низкий уровень противоинфекционной защиты, особенно свойственный детям раннего возраста, относительную недостаточность мукоцилиарного клиренса, особенно при респираторной вирусной инфекции, и склонность к отеку слизистой дыхательных путей и образованию вязкой мокроты при развитии воспаления респираторного тракта, что также нарушает мукоцилиарный клиренс.

Из четырех основных патогенетических механизмов развития пневмонии (аспирация секрета ротоглотки; вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции и непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов) у детей наибольшее значение при развитии ВП имеет микроаспирация секрета ротоглотки. Второе по значимости место занимает гематогенное распространение инфекции. Аспирация большого количества содержимого верхних дыхательных путей и/или желудка характерна для новорожденных и детей первых месяцев жизни. Наибольшее значение имеет механическая обструкция дыхательных путей, особенно в случаях мекониальной аспирации или аспирации во время кормления и/или рвоте и при срыгиваниях.

Факторы, предрасполагающие к аспирации (включая микроаспирацию):

· энцефалопатия различного генеза (постгипоксическая, при пороках развития мозга и наследственных заболеваниях, судорожном синдроме);

· дисфагия (синдром рвоты и срыгивания, пищеводно-трахеальные свищи, халазия, гастроэзофагеальный рефлюкс);

· механические нарушения защитных барьеров (назогастральный зонд, эндотрахеальная интубация, трахеостомия, гастродуоденоскопия);

· повторная рвота при парезе кишечника, тяжелых инфекционных и соматических заболеваниях.

Клинические проявления и симптомы

Классические клинические проявления пневмонии неспецифичны и не отличаются от таковых у взрослых пациентов. Это:

· кашель с отделением мокроты;

· одышка;

· повышение температуры тела;

· слабость, нарушение общего состояния.

Таким образом, диагноз пневмонии следует предполагать, если у ребенка появляется кашель и/или одышка, особенно в сочетании с лихорадкой и/или соответствующими перкуторными и аускультативными изменениями в легких и симптомами интоксикации. Однако следует помнить, что в раннем детском возрасте, особенно у детей первых месяцев жизни, эти проявления типичны практически для любой острой респираторной инфекции, а физикальные изменения в легких при пневмонии в большинстве случаев (за исключением лобарных пневмоний) практически неотличимы от физикальных изменений при бронхите.

Диагноз и необходимые клинические обследования

При физикальном обследовании выявляются следующие признаки:

Укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого;

Локальное бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитация при аускультации;

У детей старшего возраста усиление бронхофонии и голосового дрожания.

В большинстве случаев выраженность этих симптомов зависит от многих факторов, включая тяжесть заболевания, распространенность процесса, возраст ребенка, наличие сопутствующих заболеваний. Физикальные симптомы и кашель могут отсутствовать примерно у 15–20% пациентов.

Клинический анализ крови необходимо проводить всем пациентам с подозрением на пневмонию. Лейкоцитоз > 10–12·10 9 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения < 3·10 9 /л или лейкоцитоз > 25·10 9 /л являются неблагоприятными прогностическими признаками пневмонии.

Биохимический анализ крови является с тандартным методом обследования пациентов с тяжелыми пневмониями, нуждающихся в госпитализации. Определяют активность печеночных ферментов, уровень креатинина и мочевины, электролитов в крови.

Кислотно-основное состояние венозной крови также является стандартным методом обследования пациентов с тяжелой пневмонией. У новорожденных и детей раннего возраста проводится пульсоксиметрия.

Посев венозной крови выполняется при тяжелой пневмонии по возможности до начала антибактериальной терапии.

Микробиологическое исследование мокроты в педиатрии не имеет широкого применения в связи с техническими трудностями забора мокроты в первые 7 –10 лет жизни. Используется главным образом в случаях проведения бронхоскопии.

Серологические методы исследования

Нарастание титров специфических антител в парных сыворотках (острый период/период реконвалесценции) может свидетельствовать о микоплазменной, хламидийной или легионеллезной этиологии пневмонии. Этот метод, однако, не влияет на выбор тактики лечения и имеет только эпидемиологическую значимость.

Лучевые методы исследования

Рентгенография органов грудной клетки является основным методом диагностики пневмонии . Оцениваются следующие критерии, которые свидетельствуют о тяжести заболевания и помогают в выборе антибактериальной терапии:

· распространенность инфильтрации;

· наличие или отсутствие плеврального выпота;

· наличие или отсутствие деструкции.

Помимо этого динамическая рентгенография легких позволяет оценить динамику процесса на фоне проводимой терапии и полноту выздоровления.

Компьютерная томография, в том числе спиральная компьютерная томография обладает в 2 раза более высокой чувствительностью при выявлении очагов инфильтрации в нижней и верхней долях легких. Используется при проведении дифференциального диагноза.

Таким образом, клинико-рентгенологическими критериями диагноза пневмонии являются ( клинико-рентгенологический диаг-ноз не может быть приравнен к этиологическому):

наличие изменений инфильтративного характера на рентгенограмме в сочетании с двумя из нижеперечисленных клинических признаков:

o острое лихорадочное начало заболевания (Т >38,0 0 С);

o кашель;

o аускультативные признаки пневмонии;

o лейкоцитоз >10·10 9 /л и/или палочкоядерный сдвиг >10%.

Это положение, однако, правомочно только при ВП и у пациентов без выраженного иммунодефицитного состояния.

Особенности диагностики ГП

Клинико-рентгенологическими критериями ГП являются:

· появление “свежих” очагово-инфильтративных изменений в легких на рентгенограмме;

· три или более из следующих признаков:

o повышение температуры тела >39,3 0 С;

o PaO 2 < 70 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) или Ра O 2 / FiO 2 < 240 мм рт. ст. (при ИВЛ или ингаляции кислорода);

o кашель, одышка, аускультативные признаки пневмонии;

o лейкопения <4·10 9 /л или лейкоцитоз >12·10 9 /л с палочкоядерным сдвигом >10%.

Материалами для микробиологического исследования являются откашливаемая мокрота, аспираты из носоглотки, трахеостомы и эндотрахеальной трубки, посевы пунктата плеврального содержимого. Всем пациентам с предполагаемой ГП показан посев крови.

Особенности диагностики пневмоний у детей с дефектами иммунитета

Клинико-рентгенологическая симптоматика неспецифична, возможен довольно длительный рентген-негативный период.

При обследовании пациентов с иммунодефицитом при подозрении у них пневмонии рекомендовано применение следующих методов:

· динамическая рентгенография грудной клетки,

· КТ;

· посев крови;

· микроскопическое исследование и посев мокроты и аспиратов содержимого трахеи и бронхов, у детей первых недель жизни – аспиратов желудка;

· КТ грудной клетки;

· фибробронхоскопия и инвазивные методы диагностики (при невозможности установить этиологию пневмонии по результатам исследования мокроты);

· При подозрении на этиологическую роль таких возбудителей, как хламидии, пневмоцисты, ЦМВ человека, другие вирусы и грибы применяется также исследование мокроты в полимеразной цепной реакции или ИФА.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз пневмоний у детей тесно связан с возрастом ребенка, так как определяется особенностями и характером легочной патологии в различные возрастные периоды.

В грудном возрасте необходимость в проведении дифференциального диагноза возникает при заболеваниях, трудно поддающихся стандартному лечению. В этих случаях следует помнить, что, во-первых, пневмония может осложнять другую патологию. Во-вторых, клиника дыхательной недостаточности может быть обусловлена такими состояниями, как:

· аспирация,

· инородное тело в бронхах,

· недиагностированные ранее трахео-эзофагальная фистула, гастро-эзофагальный рефлюкс,

· пороки развития легкого (долевая эмфизема, колобома), сердца и крупных сосудов,

· муковисцидоз и дефицит α-антитрипсина.

У детей второго-третьего годов жизни и в более старшем возрасте при трудно поддающейся лечению пневмонии следует исключать:

· синдром Картегенера;

· гемосидероз легких;

· неспецифический альвеолит;

· селективный иммунодефицит IgA .

Дифференциальный диагноз в этом возрасте основывается на использовании эндоскопического исследования трахеи и бронхов, проведении сцинтиграммы легких, ангиографии, проведении потовой и других проб на муковисцидоз, определении концентрации α 1 -антитрипсина и др.

Наконец, во всех возрастах необходимо исключать туберкулез легких.

У пациентов с тяжелыми дефектами иммунитета при появлении одышки и очагово-инфильтративных изменений в легких необходимо исключить:

· прогрессирование основного заболевания;

· вовлечение легких в основной патологический процесс (например, при системных заболеваниях соединительной ткани);

· последствия проводимой терапии (лекарственное поражение легких, лучевой пневмонит).

Общие принципы лечения внебольничной пневмонии

Лечение болезни начинается с определения места лечения для пациентов с ВП и немедленного назначения антибактериальной терапии любому пациенту с подозрением на пневмонию.

Показаниями к госпитализации при ВП у детей являются тяжесть заболевания, а также наличие факторов риска неблагоприятного течения болезни (модифицирующие факторы риска). К ним относятся:

· Возраст ребенка менее 2 месяцев вне зависимости от тяжести и распространенности процесса.

· Возраст ребенка до 3 лет при лобарном характере поражения легких.

· Поражение 2 и более долей легких (вне зависимости от возраста).

· Тяжелая энцефалопатия любого генеза.

· Внутриутробная инфекция.

· Гипотрофия 2-3 степени любого генеза.

· Врожденные пороки развития, особенно врожденные пороки сердца и крупных сосудов.

· Хронические заболевания (хронические заболевания легких, включая бронхолегочную дисплазию, бронхиальную астму, заболевания сердечно-сосудистой системы, нефриты, онкогематологические заболевания).

· Иммунокомпрометированные пациенты (длительно применявшие для лечения глюкокортикоиды, цитостатики).

· Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях (социально неблагополучные семьи, плохие социально-бытовые условия содержания (общежития, поселения беженцев, вынужденных переселенцев и т.п.), религиозные воззрения родителей и т.п.).

Показанием для госпитализации в ОРИТ или отделение интенсивной терапии , независимо от наличия или отсутствия у ребенка модифицирующих факторов риска, является подозрение на пневмонию или установленный диагноз пневмонии при наличии следующих симптомов:

Одышка свыше 60 в мин для детей первого года жизни и свыше 50 в мин для детей старше года.

Втяжение межреберий и особенно втяжение яремной ямки при дыхании.

Стонущее дыхание, нарушение ритма дыхания (апноэ, гаспсы).

Признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Некупируемая гипертермия или прогрессирующая гипотермия.

Нарушение сознания, судороги.

Показанием к госпитализации в хирургическое отделение или в отделение интенсивной терапии или реанимации с возможностью оказания адекватной хирургической помощи является развитие легочных осложнений (метапневмонический плеврит, эмпиема плевры, деструкция легких и т.д.).

Основным методом лечения пневмонии является антибактериальная терапия, которая назначается до получения результатов бактериологического исследования (результаты последнего становятся известными спустя 2–3 суток после забора материала и в большинстве случаев нетяжелого течения заболевания не оказывают существенного влияния на тактику лечения).

Выбор антибактериальных препаратов при внебольничной пневмонии у детей первых 2 месяцев жизни

Особенности этиологии пневмонии детей первых двух месяцев жизни, возможность развития вирусных и вирусно-бактериальных пневмоний и пневмонии, обусловленной C . trachomatis , делает препаратами выбора даже при нетяжелой пневмонии ингибитор-защищенный амоксициллин или цефалоспорин 2 поколения (цефуроксим или цефазолин), при тяжелой пневмонии – их комбинацию с аминогликозидами.

При пневмонии, протекающей с нормальной или субфебрильной температурой, особенно при наличии обструктивного синдрома и указаний на вагинальный хламидиоз у матери, целесообразно в комбинацию препаратов выбора сразу включить макролидный антибиотик.

При пневмонии, отягощенной наличием модифицирующих факторов, препаратами выбора являются ингибитор-защищенный амоксициллин в комбинации с аминогликозидами или цефалоспорины 3 поколения – цефтриаксон, цефотаксим в монотерапии или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести заболевания.

При подозрении или при диагностике стафилококковой этиологии заболевания показано назначение оксациллина в комбинации с аминогликозидом.

Альтернативными препаратами , особенно в случаях развития деструктивных процессов в легких, является ванкомицин в монотерапии или в сочетании с аминогликозидами, карбапенемы (имипенем с первого месяца жизни, имипенем и меропинем со второго месяца жизни), со второго месяца жизни возможно назначение цефепима и линезолида.

При наличии факторов риска лечение пневмонии проводится по деэскалационному принципу, т. е. начинается с антибиотиков с потенциально максимально широким спектром действия (карбапенемы, комбинация гликопептида с аминогликозидами) с последующим переходом на антибактериальные препараты более узкого спектра.

Выбор антибактериальных препаратов при внебольничной пневмонии у детей в возрасте от 2 месяцев до 6 лет

При выборе стартовой антибактериальной терапии у детей в возрасте от 2 мес до 6 лет можно выделить 3 группы больных:

· больные нетяжелой пневмонией, не имеющие модифицирующих факторов или имеющие модифицирующие факторы социального плана;

· больные, имеющие модифицирующие факторы, утяжеляющие прогноз заболевания;

· больные тяжелой пневмонией с высоким риском неблагоприятного исхода.

Больным первой группы – с нетяжелой пневмонией и не имеющих модифицирующих факторов – наиболее целесообразно назначение антибактериальных препаратов внутрь. Но в некоторых случаях (отсутствие уверенности в выполнении назначений, достаточно тяжелое состояние ребенка при отказе родителей от госпитализации и др. подобные ситуации) оправдан ступенчатый метод проведения терапии, когда в первые 2–3 дня лечение проводится парентерально, а затем при улучшении или стабилизации состояния больного тот же антибиотик назначают внутрь. С этой целью могут быть использованы амоксициллин, амоксициллин клавуланат, цефуроксим, которые представлены в двух формах – для парентерального и орального применения. Помимо ß-лактамов лечение может проводиться макролидами. Но, учитывая этиологическую значимость гемофильной палочки (до 7%) у детей этой возрастной группы, из широкого спектра макролидных антибиотиков препаратом выбора для стартовой эмпирической терапии является азитромицин. Другие макролидные препараты являются альтернативными препаратами при непереносимости ß-лактамных антибиотиков или при их неэффективности в случае пневмонии, вызванной атипичными возбудителями – М. pneumoniae , C . pneumoniae .

Больным второй группы – ВП с наличием модифицирующих факторов (за исключением социальных) – показано парентеральное введение антибиотиков или использование ступенчатого метода введения. Препаратами выбора в зависимости от тяжести и распространенности процесса, характера модифицирующего фактора являются амоксициллин клавуланат, цефуроксим или цефтриаксон, цефотаксим. Альтернативными препаратами при неэффективности стартовой терапии являются цефалоспорины 3 поколения (при стартовом назначении амоксициллина клавуланата, цефуроксима), гликопептиды, карбапенемы, цефепим. При подозрении на аспирацию у детей с энцефалопатиями, тяжелой гипотрофией, синдромом рвоты добавляют линкозамины. Макролиды в этой группе используются редко, так как подавляющее число пневмоний, вызванных атипичными возбудителями, протекает нетяжело.

Пациентам с высоким риском неблагоприятного исхода, тяжелыми гнойно-деструктивными осложнениями показано назначение антибактериальной терапии по деэскалационному принципу, предполагающему использование в качестве стартового препарата карбапенемы или комбинацию гликопептидов с аминогликозидами.

Выбор антибактериальных препаратов при внебольничной пневмонии у детей старше 6 лет

Выбор антибактериальных ЛС при ВП у детей старше 6 лет и подростков отличается от схем, принятых у взрослых, только возрастными ограничениями использования препаратов. Выделяют 2 группы пациентов:

· с нетяжелой пневмонией;

· с тяжелой пневмонией, требующей госпитализации, или с пневмонией у детей, имеющих модифицирующие факторы.

При нетяжелой пневмонии назначают внутрь азитромицин или другие макролиды, амоксициллин или амоксициллин клавуланат, цефалоспорины 2 поколения для приема внутрь, например цефуроксим аксетил, детям старше 8 лет - доксициклин.ЛС выбора для больных второй группы (с тяжелой пневмонией, требующей госпитализации, или с пневмонией у детей, имеющих модифицирующие факторы) также являются амоксициллин клавуланат, цефалоспорины 2 поколения, при необходимости парентерального введения целесообразно назначение цефтриаксона или цефотаксима.

Макролидам следует отдавать предпочтение при непереносимости b -лактамных антибиотиков и при пневмонии, предположительно вызванной M . pneumoniae и С. pneumoniae .

Показанием к применению парентеральных ЛС является тяжесть состояния и невозможность пациентом приема ЛС внутрь.

Выбор антибактериальной терапии при

госпитальной пневмонии

Этиология ГП находится в тесной зависимости от профиля лечебного учреждения, где развилось заболевание (см. табл. 2). При этом более половины случаев ГП являются вентилятор-ассоци-ированными. Ранние ВАГП обычно обусловлены той же микрофлорой, что и ВП данного возрастного периода. Принципы выбора антибактериальных препаратов при них такие же, как и при тяжелой ВП.

На выбор антибактериальной терапии при ГП и поздних ВАГП оказывает существенное влияние то, что для этого заболевания характерно молниеносное течение с нередким развитием инфекционно-токсического шока и ДВС. В связи с этим оправданным является деэскалационный принцип выбора стартового препарата: лечение начинают с ЛС с максимально широким спектром воздействия, затем, при стабилизации состояния и уточнении этиологии, переходят на препараты с направленным спектром антибактериального воздействия. К препаратам выбора относятся цефалоспорины 3 поколения с антисинегнойным эффектом в комбинации с аминогликозидом или цефалоспорин 4 поколения, ингибитор-защищенный карбоксипенициллин в монотерапии или в комбинации с аминогликозидом, карбапенемы.

Препараты назначаются внутривенно (предпочтительно) или внутримышечно, длительность лечения определяется индивидуально, но не менее 14 суток:

Длительность антибактериальной терапии пневмоний с высоким риском неблагоприятного исхода и деструктивных пневмоний составляет не менее 3 недель.

Выбор антибактериальной терапии при пневмониях

у детей с тяжелыми дефектами иммунитета

Лечение пневмоний у детей с тяжелыми дефектами иммунитета должно проводиться только в условиях специализированных стационаров, с учетом этиологии заболевания и характера иммунодефицита (см. табл. 4).

При бактериальных пневмониях (недоношенные новорожденные, дети с первичным гуморальным иммунодефицитом, нейтропенией) выбор стартовых антибактериальных препаратов соответствует схеме, показанной при тяжелой ВП, или, если заболевание развилось в условиях стационара – при тяжелой ГП. Особенностью является обязательное включение в схему лечения ЛС с антистафилококковой активностью (ванкомицин, линезолид, рифампицин) и противогрибковых ЛС (амфотерицина В, флуконазола).

При СПИДе, первичных клеточных иммунодефицитах, у недоношенных детей, при онкогематологических заболеваниях, после трансплантации костного мозга и солидных органов в этиологии пневмоний большую роль играют ЦМВ и пневмоцистная инфекция. Поэтому в схему терапии пневмоний при подозрении ЦМВ-этиологии включают противоцитомегаловирусный внутривенный иммуноглобулин (цитотект), по жизненным показаниям и детям старше 12 лет – ганцикловир, при пневмоцистной этиологии – триметоприм/сульфасолазол.

Противовирусная терапия

Необходимость в проведении противовирусной терапии возникает в случаях:

· подтвержденной лабораторно или клинически убедительно обоснованной вирусной этиологии болезни;

· тяжелой вирусно-бактериальной пневмонии;

· вирусно-бактериальной пневмонии у пациентов с такими модифицирующими факторами, как врожденные пороки сердца, бронхолегочная дисплазия, др. хронические легочные заболевания, иммунодефицит.

С противовирусной целью используют три группы препаратов:

· вещества, избирательно подавляющие репродукцию вирусов на различных этапах их жизненного цикла,

· интерфероны, эндогенные низкомолекулярные белки, обладающие противовирусным, иммуномодулирующим и противоопухолевым эффектами,

· индукторы интерферонов – высоко- и низкомолекулярные соединения природного и синтетического происхождения, стимулирующие эндогенную выработку интерферонов в организме.

В педиатрии в основном используют интерфероны и их индукторы. Но при установленной или высоко вероятной гриппозной этиологии болезни детям старше 1 года возможно назначение ремантадина или альгирема. При тяжелой (угрожающей жизни), РС -инфекции, протекающей с явлениями пневмонии,используется нуклеотидный аналог гуанозина – рибавирин:

Рибавирин, также как ремантадин, имеет достаточно большое число побочных эффектов, среди которых анемия, поражение печени и почек. Поэтому их назначение может быть оправдано только тяжелым течением вирусной инфекции и высоким риском неблагоприятного (летального) исхода болезни.

Из интерферонов у детей, начиная с первых дней жизни, можно использовать рекомбинантный α-интерферон – виферон. Показаниями к его применению являются рино-, корона-, РС- и аденовирусные инфекции, грипп и парагрипп:

Иммунокорригирующая терапия при пневмониях у детей

Показания к назначению иммунокорригирующих препаратов при лечении пневмонии пока находятся в стадии изучения. Тем не менее, иммунокорригирующая терапия назначается при следующих условиях:

· возраст детей до 2 месяцев,

· наличие модифицирующих факторов, за исключение социальных и социально-бытовых,

· высокий риск неблагоприятного исхода пневмонии,

· поздние ВАГП,

· осложненные пневмонии, особенно деструктивные.

В этих случаях обязательным методом терапии (наряду с антибиотиками) является заместительная иммунотерапия. Она осуществляется путем максимально раннего (1–2 сутки терапии) назначения стандартных иммуноглобулинов для внутривенного введения. Иммуноглобулины вводятся в обычных терапевтических дозах (от 500 до 800 мг на кг массы тела), минимум 2–3 введения на курс, ежедневно или через день. При этом желательно достигнуть повышения уровня IgG в крови пациента более 800 мг%:

При деструктивных пневмониях показано введение препаратов иммуноглобулинов, содержащих IgG и IgM (пентаглобин).

Симптоматическая терапия

Противокашлевая терапия занимает большое место в лечении пневмоний, являясь одним из основных направлений симптоматической терапии. Из противокашлевых ЛС препаратами выбора являются муколитики, которые хорошо разжижают бронхиальный секрет за счет изменения структуры слизи. Муколитики используют внутрь и в ингаляциях:

Вторым направлением симптоматической терапии является ж аропонижающая терапия. В настоящее время перечень жаропонижающих препаратов в детском возрасте ограничен парацетамолом и ибупрофеном . Показанием к их назначению является фебрильная лихорадка (свыше 38,5 0 С). При температуре свыше 40 0 С используют литическую смесь.

Оценка эффективности лечения

О неэффективности терапии и высоком риске неблагоприятного прогноза заболевания следует говорить, если в течение ближайших 24 –48 часов отмечается:

· нарастание дыхательной недостаточности, снижение отношения PaO 2 к FiO 2;

· падение систолического давления, что свидетельствует о развитии инфекционного шока;

· увеличение размера пневмонической инфильтрации более чем на 50% по сравнению с исходными данными;

· появление иных проявлений органной недостаточности.

В этих случаях показан переход на альтернативные препараты и усиление функциональной поддержки органов и систем.

Стабилизация состояния в течение первых 24 –48 часов от начала терапии и некоторый регресс рентгенологических изменений и гомеостатических нарушений на 3 –5 сутки терапии свидетельствуют об успешности выбранной терапии .

Переход на пероральный прием антибактериальных препаратов показан при:

· стойкой нормализации температуры,

· уменьшении одышки и кашля,

· снижении лейкоцитоза и нейтрофилеза в крови.

Обычно он возможен при тяжелой пневмонии на 5–10 дни терапии. Рентгенографическое исследование в динамике в острый период заболевания проводится только при наличии прогрессирования симптомов поражения легких или при появлении признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс. При отчетливой положительной динамике клинических проявлений и положительной динамике на первых динамических рентгенограммах необходимости в контрольной рентгенографии при выписке нет. Более целесообразно проводить её амбулаторно и не ранее 4–5 недель от начала заболевания. Обязательный рентгенологический контроль перед выпиской больного из стационара оправдан только в случаях осложненного течения пневмонии.

При отсутствии положительной динамики процесса в течение 3–5 (максимально – 7) дней терапии, затяжном течении, торпидности к проводимой терапии необходимо расширить круг обследования как в плане выявления необычных возбудителей (C . psittaci , Ps . aerugenozae , Leptospira , Coxiella burneti ), так и в плане выявления других заболеваний.

Прогноз

Прогноз при ВП, протекающей без осложнений, как правило, благоприятный. При тяжелой ВП отсрочка в назначении противомикробных ЛС на 8 часов может существенно ухудшить прогноз. Наиболее серьезный прогноз тяжелой ВП отмечается у детей раннего возраста, имеющих неблагоприятные модифицирующие факторы. ГП, особенно ИВЛ-ассоциированные пневмонии, также характеризуются серьезным прогнозом. Летальность при них достигает 30–40%.

д.м.н., проф. Самсыгина Г.А., зав. кафедрой детских болезней № 1 педиатрического факультета РГМУ им. Н.И. Пирогова, заслуженный врач России

Пневмония — острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной природы, — является старым, давно известным и вечно новым, правильнее сказать обновляющимся, заболеванием. Пневмония характеризуется очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием дыхательных расстройств и внутриальвеолярной экссудации, а также инфильтративными изменениями на рентгенограммах легких.

В настоящее время пневмонии принято делить в зависимости от условий их возникновения на внебольничные (домашние) и внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные). Под внебольничными пневмониями, которые, кстати, преобладают, понимают острое инфекционное заболевание паренхимы легких, развившееся в обычных условиях существования ребенка или подростка. Настоящая статья посвящена проблемам внебольничных пневмоний или, как их принято называть, просто пневмоний, у детей.

Пневмония встречается в различные возрастные периоды детства с различной частотой. Имеются два пика диагностики пневмонии. Первый и самый высокий пик приходится на ранний детский и дошкольный возраст, когда пневмония диагностируется приблизительно у 40 из 1000 детей. Второй, более низкий, определяется в старшем школьном и подростковом возрасте. Диагноз пневмонии устанавливается приблизительно в 10 случаях на 1000 детей /1, 2/. Такая динамика заболеваемости не случайна. Она отражает критический период развития легочной системы (начинается с 18-месячного возраста ребенка и приходится на возраст 2-3 лет /3/), расширение контактов ребенка с окружающим миром, что способствует инфицированию и, в старшем школьном и подростковом возрасте, совпадает с эндокринологической и иммунологической перестройкой организма подростка.

Смертность от пневмонии (вместе с гриппом) в Российской Федерации в среднем составляет 13,1 на 100 тыс. населения. Причем наивысшая смертность отмечается в первые четыре года жизни детей (30,4 на 100 тыс. населения), наименьшая (0,8 на 100 тыс. населения) регистрируется в возрасте 10-14 лет. В период второго подъема заболеваемости, т.е. в возрасте 15-19 лет, отмечается некоторое возрастание смертности от пневмонии (до 2,3 на 100 тыс. населения) /4/.

Согласно клинико-рентгенологическим данным пневмония может поражать долю (долевая), сегмент или сегменты (сегментарная или полисегментарная), альвеолы или группы альвеол (очаговая пневмония), в т.ч. прилежащие к бронхам (бронхопневмония) или интерстициальную ткань (интерстициальная пневмония). Главным образом указанные различия выявляются при рентгенологическом обследовании больных /5, 6, 7/.

По тяжести течения, степени выраженности поражения легких, проявлениям токсикоза и осложнениям выделяют нетяжелые и тяжелые пневмонии, не осложненные и осложненные. Осложнениями пневмонии могут быть инфекционно-токсический шок с развитием полиорганной недостаточности, деструкция легочной паренхимы (буллы, абсцессы), вовлечение в инфекционный процесс плевры с развитием плеврита, эмпиемы, пневмоторакса, возникновение медиастенита и т.д.

Наиболее частыми возбудителями пневмонии у детей и подростков являются Streptococcus pneumoniae (в 20-60% случаев); Mycoplasma pneumoniae (в 5-50% случаев); Chlamydia pneumoniae (в 5-15% случаев); Chlamydia trachomatis (в 3-10% случаев); Haemophilus influenzae (в 3-10% случаев); Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и др.) (в 3-10% случаев); Staphylococcus aureus (в 3-10% случаев); Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella burneti и др. (редко). Следует отметить, что этиология пневмоний у детей и подростков тесно связана с возрастом ребенка /7-10/.

В первые шесть месяцев жизни этиологическая роль пневмококка и гемофильной палочки незначительна, т.к. от матери внутриутробно передаются антитела к этим возбудителям. В этом возрасте E. сoli, K. рneumoniae и S. aureus как причина пневмонии играют ведущую роль. Они обусловливают наиболее тяжелые формы заболевания у детей, осложняющиеся развитием инфекционно-токсического шока и деструкции легких. Другая группа пневмоний в этом возрасте — пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, в основном C. trachomatis, заражение которой происходит от матери или интранатально/антенатально (редко), или в первые дни жизни. Возможно также заражение P. carinii, особенно недоношенных детей.

Начиная с 6-месячного возраста и до 6-7 лет включительно пневмонии в основном вызываются S. pneumoniae, на который приходится до 60% всех случаев пневмонии. Нередко при этом высевается также безкапсульная гемофильная палочка. H. influenzae тип b выявляется реже, в 7-10% случаев, и обусловливает, как правило, тяжелые пневмонии, осложненные деструкцией легких и плевритом.

Заболевания, вызванные S. aureus и S. pyogenis, обычно осложняют тяжелые вирусные инфекции, такие как грипп, ветряная оспа, корь, герпетическая инфекция, и не превышают по частоте 2-3%. Пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, у детей этого возраста обусловлены в основном M. pneumoniae и C. pneumoniae. Следует отметить, что роль M. pneumoniae как причины пневмонии у детей в последние годы явно возрастает. В основном микоплазменная инфекция начинает диагностироваться на втором-третьем году жизни. C. pneumoniae, как причина пневмонии, выявляется в основном после пяти лет.

Вирусы могут быть как самостоятельной причиной заболевания, так и создавать вирусно-бактериальные ассоциации. Наибольшее значение имеет респираторно-синтициальный (РС) вирус, который встречается приблизительно в половине случаев заболевания вирусной и вирусно-бактериальной природы; в четверти случаев причиной заболевания являются вирусы парагриппа 3 и 1 типов. Вирусы гриппа А и В и аденовирусы играют небольшую роль. Редко выявляются риновирусы, энтеровирусы, коронавирусы. Описаны также пневмонии, обусловленные вирусами кори, краснухи, ветряной оспы. Следует подчеркнуть, что помимо самостоятельной этиологической значимости, респираторно-вирусная инфекция является у детей раннего и дошкольного возраста практически обязательным фоном для развития бактериального воспаления.

Этиология пневмоний у детей старше семи лет практически не отличается от таковой у взрослых. Наиболее часто пневмонии вызывают S. pneumoniae (до 35-40% случаев), M. pneumoniae (23-44% всех случаев), C. pneumoniae (15-30% случаев). H. influenzae тип b и такие возбудители, как и др.). S. aureus практически не выявляются.

Особо стоит сказать о пневмониях у иммунокомпрометированных пациентов /12/. У детей с первичными клеточными иммунодефицитами, ВИЧ-инфицированных пациентов и больных СПИДом детей пневмония чаще вызывается P. carinii и грибами рода Candida, а также M. avium-intracellare и цитомегаловирусом. При гуморальных иммунодефицитах пневмония чаще вызывается S. pneumoniae, а также стафилококками и энтеробактериями, при нейтропениях — грамотрицательными энтеробактериями и грибами (таблица 1).

Таблица 1

Этиология пневмоний у иммунокомпрометированных больных

В развитии пневмонии у детей и подростков имеют значение два основных пути инфицирования — аспирация секрета ротоглотки и вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. Микроаспирация секрета ротоглотки у детей имеет наибольшее значение. Большее значение в механизмах микроаспирации имеет обструкция дыхательных путей, особенно при наличии бронхообструктивного синдрома, столь частого именно у детей раннего и дошкольного возраста. Аспирация большого количества содержимого верхних дыхательных путей и/или желудка характерна для новорожденных и детей первых месяцев жизни и происходит во время кормления и/или рвоте и при срыгиваниях.

Когда микроаспирация/аспирация или вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы, происходят на фоне нарушения механизмов неспецифической резистентности организма ребенка, например при ОРВИ, создаются наиболее благоприятные условия для развития пневмонии.

К клиническим проявлениям пневмонии относятся: одышка, кашель, повышение температуры тела, слабость, нарушение общего состояния ребенка и симптомы интоксикации. Таким образом, диагноз пневмонии следует предполагать, если у ребенка появляется кашель и/или одышка с числом дыхательных движений более 60 в минуту для детей до трех месяцев, более 50 в минуту для детей до года, более 40 в минуту для детей до пяти лет, особенно в сочетании с втяжением уступчивых мест грудной клетки и с лихорадкой более 38 °C в течение трех суток и более /12/.

При физикальном обследовании особое внимание обращают на выявление следующих признаков:

●укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого;

●локальное бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитация при аускультации;

Перкуторные и аускультативные изменения в легких, а именно укорочение перкуторного звука, ослабление или, наоборот, появление бронхиального дыхания, крепитация или мелкопузырчатые хрипы в легких, определяются в 50-70% случаев /8, 12, 13/. Однако следует помнить, что в раннем детском возрасте, особенно у детей первых месяцев жизни, эти проявления типичны практически для любой острой респираторной инфекции, а физикальные изменения в легких при пневмонии в большинстве случаев (за исключением долевых пневмоний) практически неотличимы от физикальных изменений при бронхиолитах и бронхитах. В большинстве случаев выраженность клинических симптомов зависит от многих факторов, включая тяжесть заболевания, распространенность процесса, возраст ребенка, наличие сопутствующих заболеваний и т.д. Следует отметить, что примерно у 15-25% больных детей физикальные симптомы и кашель могут отсутствовать.

«Золотым стандартом» диагностики пневмонии является рентгенография органов грудной клетки. Оцениваются следующие критерии, которые к тому же свидетельствуют о тяжести заболевания и помогают в выборе антибактериальной терапии:

●размеры инфильтрации легких и ее распространенность;

●наличие или отсутствие плеврального выпота;

●наличие или отсутствие деструкции легочной паренхимы.

В последующем при отчетливой положительной динамике клинических проявлений пневмонии необходимости в контрольной рентгенографии как при выписке из стационара, так и при лечении в домашних условиях, нет. Целесообразно проводить контрольную рентгенографию не ранее 4-5 нед от начала заболевания. Рентгенографическое исследование в динамике в острый период заболевания проводится только при наличии прогрессирования симптомов поражения легких или при появлении признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс. В случаях осложненного течения пневмонии проводится и обязательный рентгенологический контроль перед выпиской больного из стационара.

Анализ периферической крови необходимо проводить всем больным с подозрением на пневмонию. Лейкоцитоз >10-12·10 9 /л и палочкоядерный сдвиг >10% указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения <3·10 9 /л или лейкоцитоз >25·10 9 /л являются неблагоприятными прогностическими признаками течения пневмонии.

Таким образом, рентгенологическими и клинико-лабораторными критериями при постановке диагноза пневмонии являются наличие изменений инфильтративного характера на рентгенограмме в сочетании хотя бы с двумя из нижеперечисленных клинико-лабораторных признаков:

●острое лихорадочное начало заболевания (температура тела >38 °C);

●кашель;

●аускультативные признаки пневмонии;

●лейкоцитоз >10-12·10 9 /л и/или палочкоядерный сдвиг >10%.

Биохимический анализ крови является стандартным методом обследования детей и подростков с тяжелой пневмонией, нуждающихся в госпитализации. Определяют активность печеночных ферментов, уровень креатинина и мочевины, электролитов в крови. Кислотно-щелочное состояние крови также является стандартным методом обследования детей и подростков с тяжелой пневмонией. У детей раннего возраста проводится пульсоксиметрия.

Этиологический диагноз устанавливается, главным образом, при тяжелых пневмониях. Выполняется посев крови, который дает положительный результат в 10-40% случаев /14/. Микробиологическое исследование мокроты в педиатрии не имеет широкого применения в связи с техническими трудностями забора мокроты в первые 7-10 лет жизни. В случаях проведения бронхоскопии микробиологическому исследованию подвергаются аспираты из носоглотки, трахеостомы и эндотрахеальной трубки. Также возможен посев пунктата плеврального содержимого.

Для уточнения этиологии заболевания используются и серологические методы исследования. Нарастание титров специфических антител в парных сыворотках, взятых в острый период и в период реконвалесценции, может свидетельствовать о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии. Достоверными являются способы выявления антигенов методами латекс-агглютинации, встречного иммуноэлектрофореза, ИФА, ПЦР и др. Все эти методы, однако, не влияют на выбор тактики лечения и имеют только эпидемиологическую значимость.

●диагноз «пневмония» следует предполагать, когда у ребенка или подростка остро появляется кашель и/или одышка, особенно в сочетании с лихорадкой и/или соответствующими аускультативными изменениями в легких и симптомами интоксикации;

●критерием диагноза является наличие характерных изменений инфильтративного характера в легких на рентгенограммах органов грудной клетки;

●предположение диагноза «пневмония», а тем более его клинико-рентгенологическое обоснование, является показанием к немедленному введению первой дозы антибиотика и определению места лечения пациента;

●только после начала антибактериальной терапии и определения места лечения следует сосредоточить усилия на этиологической диагностике.

Потребность в дифференциальном диагнозе при пневмонии возникает только в сложных случаях. Тогда используют комьютерную томографию, которая обладает в два раза более высокой чувствительностью при выявлении очагов инфильтрации в нижней и верхней долях легких, фибробронхоскопию и другие инструментальные методики.

Дифференциальный диагноз пневмоний у детей и подростков тесно связан с возрастом ребенка, т.к. определяется особенностями и характером легочной патологии в различные возрастные периоды. Например, в грудном возрасте необходимость в проведении дифференциального диагноза возникает при заболеваниях, трудно поддающихся стандартному лечению. В этих случаях следует помнить, что, во-первых, пневмония может осложнять другую патологию. Во-вторых, клиника дыхательной недостаточности может быть обусловлена такими состояниями, как аспирация, инородное тело в бронхах, недиагностированные ранее трахеоэзофагеальная фистула, гастроэзофагеальный рефлюкс, пороки развития легкого (долевая эмфизема, колобома), сердца и крупных сосудов, муковисцидоз и дефицит α-антитрипсина.

У детей второго-третьего годов жизни и более старшего возраста при трудно поддающейся лечению пневмонии следует исключать синдром Картагенера, гемосидероз легких, неспецифический альвеолит, селективный иммунодефицит IgA. Дифференциальный диагноз в этом возрасте основывается на использовании эндоскопического исследования трахеи и бронхов, проведении сцинтиграфии легких, ангиографии, проведении потовой и других проб на муковисцидоз, определении концентрации α 1 -антитрипсина и др.

Во всех возрастных группах необходимо исключать диагноз туберкулеза легких.

У пациентов с тяжелыми дефектами иммунитета при появлении одышки и очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме легких необходимо исключить вовлечение легких в основной патологический процесс (например при системных заболеваниях соединительной ткани), а также последствия проводимой терапии (лекарственное поражение легких, лучевой пневмонит и т.д.).

Лечение пневмонии начинается с определения места лечения и назначения пациенту антибактериальной терапии, в т.ч. при подозрении на пневмонию.

Показаниями к госпитализации при пневмонии у детей и подростков являются тяжесть заболевания и наличие факторов риска неблагоприятного течения болезни (модифицирующие факторы риска). К показателям тяжести заболевания относятся:

●возраст ребенка менее двух месяцев вне зависимости от тяжести и распространенности процесса;

●возраст ребенка до трех лет при лобарном характере поражения легких;

●поражение двух и более долей легких (вне зависимости от возраста);

●наличие плеврального выпота (вне зависимости от возраста).

К модифицирующим факторам риска относятся:

●тяжелые энцефалопатии;

●внутриутробная инфекция у детей первого года жизни;

●гипотрофия 2-3 степени;

●врожденные пороки развития, особенно врожденные пороки сердца и крупных сосудов;

●хронические заболевания легких (включая бронхолегочную дисплазию, бронхиальную астму), сердечно-сосудистой системы, почек (нефриты), онкогематологические заболевания;

●иммунокомпрометированные пациенты;

●невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях (социально неблагополучные семьи, плохие социально-бытовые условия проживания, в т.ч. общежития, поселения беженцев, вынужденных переселенцев и т.п., религиозные воззрения родителей и т.п.) и другие модифицирующие факторы социального плана.

Показанием для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) независимо от наличия или отсутствия у ребенка модифицирующих факторов риска, является подозрение на пневмонию при наличии следующих симптомов:

●одышка свыше 80 дыханий в минуту для детей первого года жизни и свыше 60 дыханий в минуту для детей старше года;

●втяжение яремной ямки при дыхании ребенка;

●стонущее дыхание, нарушение ритма дыхания (апноэ, гаспсы);

●признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности;

●некупируемая гипертермия или прогрессирующая гипотермия;

●нарушение сознания, судороги.

Показанием к госпитализации в хирургическое отделение или в отделение с возможностью оказания адекватной хирургической помощи является развитие легочных осложнений (синпневмонический плеврит, метапневмонический плеврит, эмпиема плевры, деструкция легких и т.д.). Следует подчеркнуть, что характер легочных осложнений находится в определенной взаимосвязи с этиологией процесса. Так, метапневмонический плеврит более типичен для пневмококковой этиологии заболевания, а эмпиема плевры — для стафилококковой и клебсиеллезной; деструкция легочной паренхимы без образования булл — для гемофильной инфекции, а образование булл — для стафилококковой (однако прямая корреляция между клинико-рентгенологической картиной и этиологическим фактором отсутствует).

Незамедлительно начатая при установленном диагнозе пневмонии или при подозрении на нее при тяжелом состоянии ребенка эмпирическая антибактериальная терапия является основным методом лечения пневмонии /5, 7, 8, 12/. Эмпирическое назначение антибактериальных средств обусловливает важность знаний врача об этиологии пневмонии в различном возрасте.

Показанием к замене антибиотика/антибиотиков является отсутствие клинического эффекта в течение 36-72 ч, а также развитие побочных явлений. Критериями отсутствия эффекта являются следующие симптомы: сохранение температуры тела более 38 °C и/или ухудшение состояния ребенка, и/или нарастание изменений в легких или в плевральной полости; при хламидийной и пневмоцистной пневмониях — нарастание одышки и гипоксемии.

При наличии факторов риска неблагоприятного прогноза лечение пневмонии проводится по деэскалационному принципу, т.е. начинается с антибиотиков с потенциально максимально широким спектром действия с последующим переходом на антибактериальные препараты более узкого спектра.

Особенности этиологии пневмонии у детей первых шести месяцев жизни делают препаратами выбора при нетяжелой пневмонии ингибитор-защищенный амоксициллин (амоксициллин + клавуланат) или цефалоспорин I-II поколения (цефуроксим или цефазолин), при тяжелой пневмонии — цефалоспорины III-IV поколения (цефтриаксон, цефотаксим и др.) в режиме монотерапии или в комбинации с аминогликозидами.

При пневмонии, протекающей у ребенка до шести месяцев с нормальной или субфебрильной температурой, особенно при наличии обструктивного синдрома и указаний на вагинальный хламидиоз у матери, можно предполагать пневмонию, обусловленную C. trachomatis. В этих случаях целесообразно сразу назначить ребенку макролидный антибиотик (азитромицин, рокситромицин или спирамицин) внутрь.

У недоношенных детей следует помнить о возможности пневмонии, вызванной P. carinii. При подозрении на пневмоцистоз детям наряду с антибиотиками назначают ко-тримоксазол, а при подтверждении пневмоцистной этиологии пневмонии оставляют только ко-тримоксазол, который ребенок получает не менее трех недель.

При пневмонии, отягощенной наличием модифицирующих факторов риска или с высоким риском неблагоприятного исхода, препаратами выбора являются ингибитор-защищенный амоксициллин в комбинации с аминогликозидами или цефалоспорины III-IV поколения — цефтриаксон, цефотаксим, цефепим в режиме монотерапии или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести заболевания; карбапенемы (имипенем с первого месяца жизни, имипенем и меропинем со второго месяца жизни). При подозрении или при диагностике стафилококковой этиологии заболевания показано назначение линезолида или ванкомицина, в зависимости от тяжести заболевания, отдельно или в комбинации с аминогликозидами.

Альтернативными препаратами, особенно в случаях развития деструктивных процессов в легких, являются линезолид, ванкомицин, карбапенемы (таблица 2).

Таблица 2

Выбор антибактериальных препаратов у детей первых шести месяцев жизни при пневмонии

Форма пневмонии	Препараты выбора	Альтернативная терапия
Нетяжелая типичная пневмония	Амоксициллин + клавуланат или цефалоспорины II поколения	Цефалоспорины II и III поколения в монотерапии
Тяжелая типичная пневмония	Амоксициллин + клавуланат в комбинации с аминогликозидом или Линезолид или ванкомицин в монотерапии или в сочетании с аминогликозидами Карбапенемы	Карбапенемы Ванкомицин Линезолид
Атипичная пневмония	Макролидный антибиотик Ко-тримоксазол	-

В возрасте от 6-7 мес до 6-7 лет при выборе стартовой антибактериальной терапии выделяют 3 группы больных:

●больные нетяжелой пневмонией, не имеющие модифицирующих факторов риска или имеющие модифицирующие факторы риска социального плана;

●больные тяжелой пневмонией и больные, имеющие модифицирующие факторы риска, утяжеляющие прогноз заболевания;

●больные тяжелой пневмонией с высоким риском неблагоприятного исхода.

Больным первой группы — с нетяжелой пневмонией и не имеющих модифицирующих факторов риска — наиболее целесообразно назначение антибактериальных препаратов внутрь. С этой целью могут быть использованы амоксициллин, амоксициллин + клавуланат или цефалоспорин II поколения цефуроксима аксетил. Но в некоторых случаях (отсутствие уверенности в выполнении назначений, достаточно тяжелое состояние ребенка при отказе родителей от госпитализации и другие подобные ситуации) оправдан ступенчатый метод проведения терапии, когда в первые 2-3 дня лечение проводится парентерально, а затем при улучшении или стабилизации состояния больного тот же антибиотик назначают внутрь. С этой целью может быть использован амоксициллин + клавуланат, но он вводится внутривенно, что затруднительно в домашних условиях. Поэтому чаще используется цефуроксим внутримышечно и цефуроксима аксетил внутрь.

Помимо бета-лактамов лечение может проводиться макролидами. Но, учитывая этиологическую значимость гемофильной палочки (до 7-10%) у детей этой возрастной группы, из широкого спектра макролидных антибиотиков препаратом выбора для стартовой эмпирической терапии является только азитромицин, который оказывает воздействие на H. Influenzae. Другие макролидные препараты являются альтернативными препаратами при непереносимости бета-лактамных антибиотиков или при их неэффективности в случае пневмонии, вызванной атипичными возбудителями — М. pneumoniae, C. pneumoniae, что в этом возрасте отмечается довольно редко. Кроме того, при неэффективности препаратов выбора с альтернативной целью используются цефалоспорины III поколения.

Больным второй группы — тяжелая пневмония и пневмония с наличием модифицирующих факторов риска (за исключением социальных) — показано парентеральное введение антибиотиков или использование ступенчатого метода введения. Препаратами выбора в зависимости от тяжести и распространенности процесса, характера модифицирующего фактора являются амоксициллин + клавуланат, цефуроксим или цефтриаксон, цефотаксим. Альтернативными препаратами при неэффективности стартовой терапии являются цефалоспорины III или IV поколения, в т.ч. в сочетании с аминогликозидами; карбапенемы. Макролиды в этой группе используются редко.

Пациентам с высоким риском неблагоприятного исхода, тяжелыми гнойно-деструктивными осложнениями показано назначение антибактериальной терапии по деэскалационному принципу, предполагающему использование в качестве стартового препарата линезолид отдельно или в комбинации с аминогликозидом или комбинацию гликопептида с аминогликозидом, или цефалоспорина IV поколения с аминогликозидом. Альтернативной терапией является назначение карбапенемов (таблица 3).

Таблица 3

Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмонии у детей (возраст от 6-7 мес до 6-7 лет)

Форма пневмонии	Препарат выбора	Альтернативная терапия
Нетяжелая пневмония	Амоксициллин Амоксициллин + клавуланат Цефуроксима аксетил Азитромицин	Цефалоспорины III поколения Макролиды, кроме азитромицина
Тяжелая пневмония и пневмония при наличии модифицирующих факторов риска	Амоксициллин + клавуланат Цефуроксим или цефтриаксон, цефотаксим	Цефалоспорины III или IV поколения отдельно или в комбинации с аминогликозидом Карбапенемы
Тяжелая пневмония с высоким риском неблагоприятного исхода	Линезолид отдельно или в комбинации с аминогликозидом Ванкомицин отдельно или в комбинации с аминогликозидом Цефепим отдельно или в комбинации с аминогликозидом	Карбапенемы

При выборе антибактериальных препаратов при пневмонии у детей старше 6-7 лет и подростков выделяют 2 группы пациентов:

●с нетяжелой пневмонией;

●с тяжелой пневмонией, требующей госпитализации, или с пневмонией у ребенка или подростка, имеющего модифицирующие факторы риска.

Антибиотиками выбора для первой группы больных (с нетяжелой пневмонией) являются амоксициллин и амоксициллин + клавуланат или макролиды. Альтернативными антибиотиками являются цефуроксима аксетил или доксициклин, или макролиды, если до этого назначался амоксициллин или амоксициллин + клавуланат. Антибиотиками выбора для больных второй группы с тяжелой пневмонией, требующей госпитализации, или с пневмонией у детей и подростков, имеющих модифицирующие факторы риска, являются амоксициллин + клавуланат или цефалоспорины II поколения. Альтернативными антибиотиками являются цефалоспорины III или IV поколения. Макролидам следует отдавать предпочтение при непереносимости бета-лактамных антибиотиков и при пневмонии, предположительно вызванной M. pneumoniae и С. Pneumoniae (таблица 4).

Таблица 4

Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмонии у детей и подростков (возраст от 6-7 до 18 лет)

При пневмониях у иммунокомпрометированных пациентов эмпирическую терапию начинают с цефалоспоринов III-IV поколения или ванкомицина в сочетании с аминогликозидом, или линезолида в сочетании с аминогликозидом. Затем, по мере уточнения этиологии болезни, или продолжают начатую терапию, например, если пневмония вызвана Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli и др.), S. aureus или S. pneumoniae, или назначают ко-тримоксазол (20 мг на 1 кг массы тела по триметоприму) при выявлении пневмоцистоза, или флуконазол при кандидозе либо амфотерицин В при других микозах. Если пневмония вызвана вирусными агентами, например цитомегаловирусом, назначают ганцикловир, если герпесвирусом — то ацикловир и т.д. (таблица 5).

Таблица 5

Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии у иммунодефицитных пациентов

Характер иммунодефицита	Этиология пневмонии	Препараты для терапии
Первичный клеточный иммунодефицит	P. carinii Грибы рода Candida	Ко-тримоксазол 20 мг/кг массы тела по триметоприму
Первичный гуморальный иммунодефицит	Энтеробактерии (K. pneumoniae, E. coli и др.) Стафилококки (S. aureus, epidermidis и др.) Пневмококки	Цефалоспорины III или IV поколения в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами Линезолид или ванкомицин в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами Амоксициллин+клавуланат в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами
Приобретенный иммунодефицит (ВИЧ-инфицированные, больные СПИДом)	Пневмоцисты Цитомегаловирусы Микобактерии туберкулеза Герпесвирусы Грибы рода Candida	Ко-тримоксазол 20 мг/кг по триметоприму Ганцикловир Рифампицин и другое противотуберкулезное лечение Ацикловир Флуконазол 10-12 мг/кг или амфотерицин B в возрастающих дозах, начиная со 150 ЕД/кг и до 500 или 1000 ЕД/кг
Нейтропения	Грамотрицательные энтеробактерии Грибы рода Candida, Aspergillus, Fusarium	Цефалоспорины III или IV поколения в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами Амфотерицин B в возрастающих дозах, начиная со 150 ЕД/кг и до 500 или 1000 ЕД/кг

В таблице 6 приведены наиболее часто используемые при пневмонии антибиотики, их дозы, пути и кратность введения.

Таблица 6

Дозы наиболее часто применяющихся антибиотиков, пути и кратность их введения

Антибиотик	Доза	Путь введения	Кратность введения
Пенициллин и его производные
Бензилпенициллин	100-150 тыс. ЕД/кг	В/м, в/в	3-4 раза в сутки
Ампициллин	50-100 мг/кг. Детям старше 12 лет 2-4 г каждые 6 ч	В/м, в/в	3-4 раза в сутки
Амоксициллин	25-50 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,25-0,5 г каждые 8 ч	Внутрь	3 раза в сутки
Амоксициллин+клавуланат	20-40 мг/кг (по амоксициллину). Детям старше 12 лет при нетяжелой пневмонии по 0,5 г каждые 8 ч или по 1 г (по амоксициллину) каждые 12 ч	Внутрь	2-3 раза в сутки
Амоксициллин+клавуланат	30 мг/кг массы тела (по амоксициллину). Детям старше 12 лет 1 г (по амоксициллину) каждые 8 или 6 ч	В/в	2-3 раза в сутки
Цефалоспорины II поколения
Цефазолин	60 мг/кг. Детям старше 12 лет 1-2 г каждые 8 ч	В/м, в/в	3 раза в сутки
Цефуроксим натрия	50-100 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,75-1,5 г каждые 8 ч	В/м, в/в	3 раза в сутки
Цефуроксима аксетил	20-30 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,25-0,5 г каждые 12 ч	Внутрь	2 раза в сутки
Цефалоспорины III поколения
Цефотаксим		В/м, в/в	3 раза в сутки
Цефтриаксон	50-75 мг/кг. Детям старше 12 лет 1-2 г 1 раз в сутки	В/м, в/в	1 раз в сутки
Цефтазидим	50-100 мг/кг. Детям старше 12 лет 2 г каждые 8 ч	В/м, в/в	2-3 раза в сутки
Цефалоспорины IV поколения
Цефепим	100-150 мг/кг. Детям старше 12 лет 1-2 г каждые 12 ч	В/в	3 раза в сутки
Карбапенемы
Имипенем	30-60 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,5 г каждые 6 ч	В/м, в/в	4 раза в сутки
Меропенем	30-60 мг/кг. Детям старше 12 лет 1 г каждые 8 ч	В/м, в/в	3 раза в сутки
Гликопептиды
Ванкомицин	40 мг/кг. Детям старше 12 лет 1 г каждые 12 ч	В/м, в/в	3-4 раза в сутки
Оксазолидиноны
Линезолид	10 мг/кг	В/м, в/в	3 раза в сутки
Аминогликозиды
Гентамицин	5 мг/кг	В/м, в/в	2 раза в сутки
Амикацин	15-30 мг/кг	В/м, в/в	2 раза в сутки
Нетилмицин	5 мг/кг	В/м, в/в	2 раза в сутки
Макролиды
Эритромицин	40-50 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,25-0,5 г каждые 6 ч	Внутрь	4 раза в сутки
Спирамицин	15 тыс. Ед/кг. Детям старше 12 лет 500 тыс. Ед каждые 12 ч	Внутрь	2 раза в сутки
Рокситромицин	5-8 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,25-0,5 г каждые 12 ч	Внутрь	2 раза в сутки
Азитромицин	10 мг/кг в первые сутки, затем 5 мг/кг в сутки в течение 3-5 дней. Детям старше 12 лет по 0,5 г 1 раз в день каждый день	Внутрь	1 раз в сутки
Тетрациклины[*Тетрациклины используются только у детей старше 8 лет*]
Доксициклин	5 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,5-1 г каждые 8-12 ч	Внутрь	2 раза в сутки
Доксициклин	2,5 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,25-0,5 г каждые 12 ч	В/в	2 раза в сутки

Длительность курса антибиотиков зависит от их эффективности, тяжести процесса, наличия осложнений пневмонии и преморбидного фона ребенка. Обычная длительность курса составляет 6-10 дней и продолжается 2-3 дня после получения стойкого эффекта. Осложненная и тяжелая пневмонии обычно требуют 2-3-недельного курса антибиотикотерапии. У иммунодефицитных пациентов курс антибактериальных препаратов составляет не менее трех недель, но может быть и более длительным.

Рекомендации к назначению иммунокорригирующих препаратов при лечении пневмонии пока находятся в стадии обсуждения. Наиболее изученными являются показания к назначению свежезамороженной плазмы и иммуноглобулина для внутривенного введения. Они показаны в следующих случаях:

●возраст детей до двух месяцев;

●наличие модифицирующих факторов риска, за исключением социальных;

●высокий риск неблагоприятного исхода пневмонии;

●осложненные пневмонии, особенно деструктивные.

Иммуноглобулины для в/в введения назначаются максимально рано, в 1-2 сут терапии. Вводятся в обычных терапевтических дозах (от 500 до 800 мг/кг), минимум 2-3 раза, ежедневно или через день. При этом желательно достигнуть повышения уровня IgG в крови пациента более 800 мг%. При деструктивных пневмониях показано введение препаратов иммуноглобулинов, содержащих IgG и IgM.

При лечении пневмонии необходима адекватная гидратация. Но следует помнить, что особенно при парентеральном введении жидкости легко возникает гипергидратация вследствие повышенного выброса антидиуретического гормона. Поэтому при нетяжелых и неосложненных пневмониях предпочтительнее пероральная гидратация в виде употребления соков, чая, минеральной воды и приема регидратантов.

Показаниями для проведения инфузионной терапии является наличие эксикоза, коллапса, микроциркуляторных расстройств. Объем инфузии не должен превышать 20-30 мл/кг, кроме эксикоза, при котором он может достигать 100-120 мл/кг в зависимости от выраженности эксикоза.

Противокашлевая терапия занимает большое место в лечении пневмоний, являясь одним из основных направлений симптоматической терапии. Из противокашлевых лекарственных средств препаратами выбора являются муколитики, которые хорошо разжижают бронхиальный секрет за счет изменения структуры слизи. Муколитики используют внутрь и в ингаляциях в течение 3-7-10 дней. Это амброксол, ацетилцистеин, бромгексин, карбоцистеин.

Другим направлением симптоматической терапии является жаропонижающая, которая назначается при фебрильных судорогах и метапневмоническом плеврите, часто осложняющемся выраженной лихорадкой. В настоящее время перечень жаропонижающих препаратов для детского возраста ограничен парацетамолом и ибупрофеном. При температуре свыше 40 °C используют литическую смесь, которая включает 2,5% раствор аминазина 0,5-1,0 мл и раствор пипольфена 0,5-1,0 мл, вводится смесь в/м или в/в. В тяжелых случаях в смесь включают 10% раствор анальгина — 0,2 мл на 10 кг массы тела.

Установлено, что стимулирующая, общеукрепляющая и антигистаминная терапия не влияет на исход и продолжительность лечения пневмонии.

При отсутствии положительной динамики процесса в течение 3-5 (максимально — 7) дней терапии, затяжном течении, устойчивости к проводимой терапии необходимо расширить круг обследования как в плане выявления необычных возбудителей (C. psittaci, Ps. аerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti), так и в плане выявления других заболеваний легких.

При неправильном и несвоевременном лечении пневмонии крайне редко и в основном у детей с хроническими заболеваниями легких, такими как муковисцидоз или пороками развития, возможно формирование сегментарного или долевого пневмосклероза и деформаций бронхов в зоне поражения.

При неблагоприятном исходе, как показали недавно проведенные кооперированные исследования, пневмония, перенесенная в раннем детстве, проявляется персистирующей легочной дисфункцией и формированием хронической легочной патологии во взрослом возрасте /16/. Подавляющее большинство пневмоний в детском возрасте полностью излечивается, хотя этот процесс занимает до 1-2 мес.

Литература.

1. Здоровье детей России/ Под редакцией А.А. Баранова.- М., 1999.- С. 66-68, 116-120.

2. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-декабрь 2001 года/ Эпидемиол. Инфекц. Бол.- М., 2002.- 3.- С. 64.

3. Клеточная биология легких в норме и при патологии: Рук. для врачей/ Под редакцией В.В. Ерохина, Л.К. Романовой. - М.: Медицина, 2000.- 496 с.

4. Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 года).- М.: Минздрав РФ, 2003.- 46 с.

5. Антибактериальная терапия пневмонии у детей: Пособие для врачей/ В.К. Таточенко, Е.В. Середа, А.М. Федоров и соавт.- М., 2001.

6. Синопальников А.И., Страчунский Л.С., Сивая О.В. …Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.- 2001.- Т. 3.- № 4.- С. 355-370.

7. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: Рук. для практикующих врачей в 2 кн./ Под общей редакцией А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной.- М.: Литтерра, 2007.- С. 451-168 (Рациональная фармакотерапия: Сер. Руководство для практикующих врачей; Кн. 1).

8. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста/ Под редакцией Г.А. Самсыгиной.- М.: Миклош, 2006.- С. 187-250.

9. Buckingham S.C. Incidence and etiologies of complicated pneumonic effusion in children 1996-2001// Pediatr. Infect. Dis. J.- 2003.- 22.- 6.- P. 499-504.

10. Juven T., Mertsola J., Waris M. et al. Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children// Pediatr. Infect. Dis. J.- 2000.- 19.- P. 293-296.

11. Henrickson K.J. …Seminars in Pediatric Infection Diseases, 1998.- V. 9.- № 3 (July).- P. 217-233.

13. Таточенко В.К., Самсыгина Г.А., Синопальников А.И., Учайкин В.Ф. Пневмония// Педиатрическая фармакология.- 2006.- Т. 3.- № 3.- С. 38-46; № 4.- С. 22-31.

14. Gendrel D. Pneumonies communautaires de l`enfant: etiologie et traitement// Arch. Pediatr.- 2002.- V. 9.- 3.- P. 288-289.

15. Guidelines for manadegment of adult community — acquired lower respiratory tract infections. European Study on Community-acquired Pneumonia (ESOCAP) Committee// Eur. Resp. J.- 1998.- 14.- 986-991.

16. Bush А., Carlsen R.-H., Zach M.S. Growing up with lung disease: the lung in transition to adult life// ERSM- 2002.- P. 189-213.

Н. С. Парамонова – профессор, д-р мед. наук

Определение

Пневмония – острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, преимущественно бактериальной природы, характеризующееся воспалительным поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме. В МКБ-10 «Пневмония» кодируется в рубриках J12-J18 в зависимости от этиологии, а также J10.0 и J1.0 (Грипп с пневмонией).

Критерии диагностики

Клинические: лихорадка, кашель, физикальные изменения в легких, дыхательная недостаточность.

Рентгенологические: инфильтративные изменения в легких.

Лабораторные: наличие островоспалительных изменений в анализе крови.

Классификация

По месту возникновения:

1. Внебольничная (синоним – домашняя), возникшая у ребенка вне стационарного учреждения здравоохранения или в первые 48 часов пребывания ребенка в стационаре

2. Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная), развившаяся через 48 часов пребывания в стационаре или в течение 48 часов после выписки оттуда. К этой же группе пневмоний относится вентилятор-ассоциированная, которая развивается у пациентов на ИВЛ: ранняя – в первые 5 суток, и поздняя – после 5 суток ИВЛ.

Пневмонии у новорожденных делят на внутриутробные (врожденные Р23), которые развились в первые 72 часа жизни, и приобретенные (постнатальные) – внебольничные и госпитальные.

По этиологии: (с указанием возбудителя):

1. бактериальная

2. хламидийная

3. микоплазменная

4. вирусная

5. грибковая

7. смешанная

8. неустановленная.

По клинико-рентгенологическим данным выделяют:

1. очаговую

2. очагово-сливную

3. долевую (крупозную)

4. сегментарную

5. интерстициальную пневмонии.

Выделяются также пневмонии, которые развиваются у детей с существенными преморбидными нарушениями ведущих звеньев противоинфекционной защиты организма ребенка. В таком случае в диагнозе пневмонию указывают как проявление или осложнение других болезней и проблем, связанных со здоровьем.

По тяжести выделяют легкой, средней тяжести и тяжелые пневмонии, к последним относят формы, требующие интенсивной терапии токсикоза, а также протекающие с осложнениями.

По течению различают пневмонии острые (длительностью до 6 недель) и затяжные (более 6 недель).

Осложнения:

Легочные:

1. плеврит

2. абсцесс легкого

3. пневмоторакс

4. пиопневмоторакс

5. ателектаз

Внелегочные:

1. инфекционно-токсический шок

2. сердечнососудистая недостаточность

3. ДВС-синдром.

Формулировка полного диагноза должна включать, наряду с указанными критериями, данные о локализации пневмонического процесса (легкое, доля, сегмент), степень дыхательной недостаточности.

Заболеваемость и смертность.

Заболеваемость пневмонией в Беларуси – 4–15 на 1000 детей. Чаще болеют мальчики (1,25:1–2:1), недоношенные заболевают пневмонией в 11 раз чаще доношенных детей.

Роль нарушений питания и рахита в настоящее время невелика. Выше роль привычной аспирации пищи, нейромышечной патологии, иммунодефицитов, врожденных пороков развития, в т.ч. сердца. Факторы риска: низкий экономический уровень, плохие жилищные условия; наличие старшего ребенка в семье, особенно посещающего детское учреждение.

Этиология

Этиологический спектр пневмоний отличается в зависимости от возраста и места возникновения.

Внебольничные пневмонии. Дети 1–6 месяцев. Большинство типичных пневмоний связано с аспирацией пищи, нередко они являются первой манифестацией муковисцидоза или иммунодефицита. Их вызывают как стафилококки, так и кишечная флора.

Пневмококк и гемофилюс вероятны в случае контакта с больным ОРЗ (обычно сибсом). В развитии типичных пневмоний важна роль предшествующей вирусной инфекции.

Большинство атипичных пневмоний – результат перинатальной инфекции С. trachomatis, пневмоцистоз поражает иммунодефицитных, в т.ч. с ВИЧ.

У детей 6 мес.-6 лет ведущим (85–90%) возбудителем типичных пневмоний является пневмококк, реже (до 10%) пневмонии вызывает Н. influenzas типа b. Атипичные пневмонии, вызванные М. pneumoniae, наблюдаются редко (у 10–15%), еще реже – вызванные С. pneumoniae (3–5%).

Таблица 38 – Клинические признаки типичных и атипичных пневмоний

	Типичная	Атипичная
			6 мес.–15 лет
Лихорадка	Выражена, Т>38°С	Нет или субфебрильная	Выражена, Т>38°С
	Нет или умеренная	Выражена	Нет или умеренная
	Влажный, нечастый	Нарастающий, стаккато	Влажный, частый
	Часто отсутствует	Отсутствует
Конъюнктивит	Отсутствует	В анамнезе	При микоплазмозе
Лимфаденит	Отсутствует	Отсутствует	При хламидиозе
	Нет или необильные, локализованные, мелкопузырчатые	Рассеянные, мелкопузырчатые	Рассеянные, асимметричные, мелкие, звонкие
Перкуссия	Часто укорочение	Коробочный звук	Изменен мало
Рентгенологическая картина	Чаще односторонний гомогенный очаг или инфильтрат, плеврит	Двусторонние очаги, участие интерстиция	Негомогенный инфильтрат без четких границ
Возбудитель	Кишечная палочка, стафилококки (0–6 мес.), Н. influenzae b (0–5 лет), пневмококки (0–15 лет)	С. trachomatis, реже пневмоцисты	С. Pneumoniae, М. pneumoniae (чаще у детей старше 5 лет)

У детей 7–15 лет основной возбудитель типичной пневмонии – пневмококк (40% и более от общего числа пневмоний), Н. influenzae типа b практически не наблюдается. Редко пневмонию вызывает пиогенный стрептококк. Доля атипичных пневмоний, вызванных М. pneumoniae (20–40%) и С. pneumoniae (7–24%) достигает половины.

Внутрибольничные пневмонии. От внебольничных они отличается спектром возбудителей – их вызывает как больничная флора, так и собственная флора больного. Из больничных штаммов чаще других встречаются стафилококк (чаще в хирургических отделениях), псевдомонады (часто при манипуляциях), клебсиеллы, серрации, неферментирующие грамотрицательные бактерии, резистентная гемофильная палочка. Анаэробы, как первичный возбудитель, попадают в легкое при анаэробной ангине, чаще это суперинфекция при инвазивных манипуляциях у больных пневмонией и плевритом.

Вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП). Если ИВЛ начата сразу после госпитализации, пневмония, развившаяся первые 72 часа, скорее всего, будет обусловлена аутофлорой больного. Начиная с 4 суток ИВЛ, происходит смена этих возбудителей на грамотрицательную флору (псевдомонады, серрации, клебсиеллы и др.). Если ИВЛ начата с 3–5 дня пребывания ребенка в стационаре – риск.

Диагностика острых пневмоний

Для пневмонии характерна фебрильная температура, за исключением атипичных форм в первые месяцы жизни. При пневмонии без лечения температура держится 3 дня и дольше, а при ОРВИ она в 86% случаев снижается в течение 1–3 дней; этот признак весьма специфичен. Одышка наблюдается тем чаще, чем меньше ребенок; ВОЗ рекомендует использовать следующие ее параметры: ›60/мин – у детей первых 2 мес., ›50 – у детей 2–12 мес. ›40 – у детей 1–4 лет.

При пневмонии одышка не сопровождается бронхиальной обструкцией (исключения – грамотрицательные внутрибольничные пневмонии). Стонущий (кряхтящий) звук в начале выдоха (боль при плеврите) характерен для тяжелой пневмонии, но его не следует принимать за обструкцию. Токсикоз у больного пневмонией проявляется отсутствием аппетита, возбуждением или апатией, нарушением сна, плаксивостью, бледностью, тахикардией; фебрильные судороги наблюдаются намного реже, чем при ОРВИ (из-за меньшей скорости повышения температуры при бактериальном процессе). Рвота характерна для крупозной пневмонии у старших детей. Цианоз наблюдается лишь в очень тяжелых случаях.

Катар – частый (при ОРВИ), хотя и не обязательный спутник пневмонии, влажный кашель выявляется постоянно, его отсутствие свидетельствует против пневмонии.

Перкуссия и аускультация . Классические симптомы помогают в диагностике пневмонии, но их отсутствие не исключает этот диагноз. Укорочение перкуторного звука даже при долевых процессах встречается лишь в 75% случаев. Локальные мелкопузырчатые хрипы определяются менее чем у половины больных, чаще в самом начале болезни. Лишь у 70% больных выявляется изменение дыхания над участком легкого: жесткое (с усиленным выдохом) или бронхиальное дыхание, чаще ослабленное, бронхофония. Даже опытному клиницисту обнаружить хотя бы один из 3 локальных симптомов удается у 60–80% больных.

Рисунок 2 – Алгоритм клинической диагностики пневмонии

Гематологические сдвиги. Лейкоцитоз выше 10,0·10 9 /л наблюдается в первые дни болезни только у половины больных кокковой пневмонией, цифры выше 15,0·109/л позволяют исключить вирусную этиологию болезни (кроме аденовирусной). Для пневмоний, вызванных С. trachomatis, характерен высокий лейкоцитоз (30- 40,0·10 9 /л). Пневмонии с низким числом лейкоцитов (вызванные гемофилюсом, микоплазмой) нередки, так что отсутствие гематологических сдвигов не исключает этого диагноза.

Признаки тяжести пневмонического процесса. Помимо симптомов токсикоза и дыхательной недостаточности, признак тяжести пневмонии, в т. ч. вероятной деструкции – обширность процесса, плеврит, лейкоцитоз выше 20,0·10 9 /л и высокая фибринолитическая активность крови, особенно у детей в возрасте до 3 лет. Деструкция сопровождается стойкой лихорадкой и лейкоцитозом до опорожнения гнойника. Для метапневмонического плеврита характерны 5–7- дневная лихорадка, и высокая СОЭ на 2–4 неделе болезни. Эти осложнения часто сопутствуют друг другу.

Рентгенологическое исследование . Гомогенные тени (сегментарная, долевая, очаговая) характерны для бактериальных пневмоний; тяжистые, негомогенные, диссеминированные – для атипичных. Очагово-сливные, с выбухающей границей тени характерны для пневмоний, осложняющихся деструкцией, уменьшенные по объему сегментарные с вогнутой границей – для затяжных пневмоний. Прикорневые затемнения чаще всего связаны с реакцией корня на вирусную инфекцию, но такой же вид имеет и инфильтрация верхушечных сегментов нижних долей, хорошо видимых на боковых снимках. Диагноз «прикорневая пневмония» неправомерен.

Обычно достаточно снимка в прямой проекции; боковая проекция желательна при локализации пневмонии в левой нижней доле. Рентгеновский контроль при неосложненных пневмониях в случаях полного эффекта от лечения не обязателен, т.к. во всех этих случаях происходит полное рассасывание в течение 2–4 нед. Повторные снимки нужны при неполном эффекте или его отсутствии. Для контроля за динамикой экссудативного плеврита удобно и информативно УЗИ.

Осложнения пневмоний.

Зависят от вирулентности микроорганизма, массивности инфицирования и степени иммунности ребенка в отношении возбудителя и его серотипа. Некоторые серотипы пневмококка (3, 5, 9, 14), стафилококки, Н. influenzae типа b, стрептококк, клебсиеллы, синегнойная палочка, серрации часто вызывают деструктивные процессы и плеврит. Эти осложнения возникают и при инфицировании менее вирулентными штаммами (например, пневмококками 1, 6, 19 серотипов) у детей, не встречавшихся с ними ранее и не имеющих к ним антител. Своевременно начатое лечение способно оборвать процесс, однако нагноение и легочная деструкция развиваются уже в 1–2 дни болезни, так что антибиотики не в состоянии изменить ход событий. Утяжеляет процесс сниженный иммунный ответ (иммунодефицит, недоношенность) и неэффективность очищения бронхов (муковисцидоз, инородное тело, привычная аспирация пи-щи).

Бактериальные пневмонии (чаще пневмококковые) могут осложняться иммунокомплексным метапневмоническим плевритом. Отек легких (чаще 2 типа – шоковое легкое) проявляется внезапным ростом РаСО2, появлением массы влажных хрипов, мутного фона легочных полей. Его наиболее частая причина – избыточная инфузия жидкости (›50–80 мл/кг/сут), реже – инфекционно-токсический шок.

Токсические осложнения (со стороны ЦНС, сердца), декомпенсация КОС, гемокоагуляции зависят от тяжести процесса и адекватности терапии. Их следует отличать от компенсаторных сдвигов (гиперфибриногенемия, олигурия, снижение ОЦК до 25%, умеренный ацидоз, анемия); коррекция последних нецелесообразна и может быть опасной. Нарушение микроциркуляции (часто с ДВС-синдромом) проявляется мраморностью кожи, похолоданием конечностей при высокой температуре, кровоточивостью.

Прогноз

Прогноз даже нетяжелой пневмонии серьезен, без лечения ребенок астенизируется и нуждается в реабилитации, есть и риск хронизации. Своевременное лечение пневмонии антибиотиками, даже тяжелой, приводит к полному ее рассасыванию. На месте поражения остается усиление легочного рисунка (до 1 мес.), до 2 мес. – нарушение легочного кровотока. На КТ усиление легочного рисунка имеет вид кольцевидных теней, ошибочно принимаемых за полости абсцессов – они не требуют вмешательства. Плевральные наложения после метапневмонического плеврита могут держаться до 3–4 мес., но и они рассасываются обычно полностью. Лишь у некоторых детей 0–3 лет в катамнезе на месте деструктивного процесса выявляется незначительное (I ст.), хотя и стойкое, снижение легочного кровотока без какой-либо клиники.

Антибактериальное лечение пневмоний

Перед назначением лечения у тяжелого больного при возможности следует взять материал для посева. До получения результатов чувствительности флоры к антибактериальным препаратам выбор антибактериального средства проводят эмпирически. Показаниями к замене препарата является отсутствие клинического эффекта в течение 36–48 часов при нетяжелой, и 72 часов при тяжелой пневмонии, а также развитие побочных эффектов.

Внебольничная пневмония. Эмпирический выбор антибиотика при внебольничных пневмониях базируется на его доступности с учетом данных о лекарственной аллергии. При нетяжелых пневмониях предпочтительны оральные препараты; если терапия была начата парентерально, по достижении эффекта (падения температуры) следует перейти на оральный препарат (ступенчатый метод). При обычных курсах назначение противогрибковых препаратов и пробиотиков не оправдано. Лечение нетяжелых пневмоний при хороших условиях возможно на дому.

Препаратами первого выбора при нетяжелых типичных пневмониях являются амоксициллин, у детей 1–6 мес. – амоксициллин/клавуланат; у недавно леченых антибиотиками и у детей из интернатов также следует начинать с защищенных пенициллинов. Оспен и оральные цефалоспорины I поколения могут не дать эффекта при гемофилюсной пневмонии.

При атипичных пневмониях препараты 1 выбора – макролиды, они эффективны и при кокковой пневмонии, что расширяет их применение в школьном возрасте. У новорожденных из макролидов предпочтительны 16-членные (мидекамицин, джосамицин), у детей до 5 лет – азитромицин (как действующий на гемофилюс).

При тяжелых пневмониях показана госпитализация, лечение начинают с в/м или, лучше, в/в введения: у детей до 4–5 лет защищенных пенициллинов или цефалоспоринов II или III поколений, у старших- ампициллина или цефазолина. Комбинации антибиотиков, расширяющие антимикробный спектр, показаны при осложненных формах и неясности этиологии. При подозрении на стафилококк оправдан ванкомицин, при анаэробной пневмонии (гнилостный запах!) используют аугментин в/в, клиндамицин, метронидазол. Выбор стартового антибиотика представлен в таблице 39.

Таблица 39 – Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии

Возраст, форма	Этиология	Стартовый препарат	Альтернатива
1–6 мес., типичная (с инфильтративной или очаговой тенью)	Е. coli, другие энтеробактерии, стафилококк, реже пневмококк и Н. influenzae типа b	Внутрь, в/в, в/м: амоксициллин/клавуланат или цефазолин + аминогликозид, ампициллин+оксациллин	В/в, в/м: цефалоспорин – II-III, ванкомицин, карбопенем
1–6 мес., атипичная (с диффузными изменениями)	С. trachomatis, реже пневмоцисты, M. hominis, U. urealyticum	Внутрь: макролид	Внутрь: котримоксазол
6 мес.–15 лет типичная неосложненная (гомогенная тень на рентгенограмме)	Пневмококк (+ Н. influenzae бескапсульный)	Амоксициллин. Азитромицин или др. макролид (при непереносимости лактамов)	Внутрь: амоксициллин/клавуланат, зиннат в/м, в/в: цефалоспорин - I-II
6 мес.–15 лет атипичная (негомогенная тень)	М. pneumoniae, Chi. pneumoniae	Азитромицин, др. макролид.	Доксициклин (дети > 8 лет)
6 мес.–15 лет осложненная (плеврит, деструкция)	Пневмококк, у детей до 5 лет. Н. influenzae типа b, редко стрептококк	В/м, в/в: ампициллин или цефазолин. До 5 лет: амоксициллин/ клавуланат, цефуроксим	В/в, в/м: цефалоспорин – III, ванкомицин

Смену на альтернативный препарат при отсутствии эффекта лучше проводить по данным посева, ее следует осуществлять быстро (в течение 24–36 часов), поскольку (если возбудитель не определен) препарат приходится менять иногда 3–4 раза. Монотерапия возможна противостафилококковыми препаратами, цефалоспоринами II-III поколений. При тяжелых формах чаще требуется комбинированная те-рапия, предпочтительно в/в. По показаниям вводят противогрибковые препараты (флуконазол). В крайне тяжелых случаях, и у детей старше 12 лет при грамотрицательной, в т.ч. псевдомонадной этиологии, может быть использован ципрофлоксацин.

Таблица 40 – Стартовая терапия при внутрибольничной пневмонии

Терапия до пневмонии	Вероятный возбудитель
Не проводилась	Пневмококк, микоплазма	Парентерально: пенициллин, ампициллин. Внутрь: макролид.
Пенициллин, ампициллин	Стафилококк, микоплазма	В/м, в/в: оксациллин, линкомицин, цефазолин. Внутрь: амоксициллин/ клавуланат, макролид
Макролид	Гемофилюс, устойчивый пневмококк,	Внутрь, в/м, в/в: амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, цефтриаксон
Цефазолин, оксациллин, линкомицин	Е. coli, др. гр-отр. флора, резистентный стафилококк	В/м, в/в: амоксициллин/клавуланат, цефалоспорин II-III поколений, аминогликозид, ванкомицин, комбинации препаратов
Аминогликозид	Пневмококк или гр. отр. флора, резистентный стафилококк	В/м, в/в: пенициллин, ампициллин, при отсутствии эффекта: карбопенем цефипим, ванкомицин, рифампицин, аминогликозид в высоких дозах*
Аминогликозид +цефалоспорин II-III	Резистентные гр. отр. флора или стафилококк	В/м, в/в: карбопенем, цефипим, ванкомицин, азтреонам, тиментин, аминогликозид в высоких дозах*

Примечание: * Гентамицин - 15 мг/кг/сут, амикацин – 30–50 мг/кг/сут.

Вентилятор-ассоциированные пневмонии. При ранних ВАП назначают защищенные пенициллины или цефалоспорины II поколе-ния, альтернатива – цефалоспорины III поколения, аминогликозиды, ванкомицин. При ИВЛ с 3–4 суток в стационаре, терапия как при внутрибольничных пневмониях.

При поздних ВАП назначают защищенные уреидопенициллины, цефалоспорины III поколения, в т.ч. противосинегнойные с аминогликозидами, цефипим, альтернатива – ванкомицин, карбопенемы, ципрофлоксацин.

Пневмонии у лиц с иммунодефицитом. Эмпирически используют цефалоспорины III поколения или ванкомицин в сочетании с аминогликозидами. При пневмоцистозе используют котримоксазол (20 мг/кг/сут/ триметоприма), противогрибковые препараты, ацикловир при герпетической, ганцикловир – при ЦМВ-инфекции. Длительность терапии составляет не менее 3 недель.

Другие виды лечения.

Режим больного. До наступления эффекта режим постельный с расширением после нормализации температуры. Проветривание помещения обязательно, холодный воздух способствует углублению и урежению дыхания. При быстрой обратной динамике ребенка можно переводить на общий режим и начинать прогулки с 6–10 дня болезни. Возобновлять закаливание можно через 10–14 дней после нормализации температуры. Большие физические нагрузки (спорт) допустимы через 6 нед. при нетяжелой и 12 нед. после осложненной пневмонии; в течение этого времени восстанавливается легочный кровоток.

Сниженный в первые дни аппетит быстро восстанавливается, что делает излишним дополнительное назначение витаминов. Лечению рахита витамином D пневмония не препятствует. Жаропонижающие при пневмонии не назначают, так как это может затруднить оценку эффективности лечения.

Ранняя выписка (сразу по достижении эффекта) из стационара позволяет избежать суперинфекции и быстрее вернуть ребенка в привычную обстановку; сохранение увеличенной СОЭ, хрипов в легких или остаточных рентгенологических изменений не препятствуют ранней выписке ребенка.

Гидратация. Водный режим должен быть адекватен, но задержка жидкости вследствие выброса антидиуретического гормона создает опасность гипергидратации, особенно при введении в вену. Общий объем жидкости, вводимой в вену, не должен превышать 2030 мл/кг/сут, равномерно распределенных в течение суток.

Ввиду высокого содержания натрия растворами для оральной гидратации (регидрон и др.) восполняют 1/3–1/2 потребности организма, добавляя воду, чай, соки и т. д. Суточный объем жидкости должен быть не менее 700–1.000 мл. Оральной гидратацией можно ограничиться у всех больных неосложненной и у 80–90% больных осложненной пневмонией.

Показаниями для инфузионной терапии являются выраженный эксикоз, коллапс, нарушение микроциркуляции, угроза синдрома ДВС. При токсикозе и сердечной недостаточности соотношение коллоидов и кристаллоидов – 1:1. Коррекция ацидоза проводится при BE -10 и ниже. Введение щелочных растворов без определения КОС допустимо лишь как экстренная мера при ДВС-синдроме и расстройствах микроциркуляции.

Лечение осложнений

Дыхательная недостаточность выраженной степени развивается при обширных поражениях, отеке легких, клапанном пиопневмотораксе, массивном экссудативном плеврите, интерстициальных процессах. Обычно достаточно подачи О 2 , редко – ИВЛ.

Отек легких (РДС 2 типа – шоковое легкое) обычно развивается при избыточной инфузии кристаллоидов, поэтому резкое ограничение инфузий – основа его лечения. ИВЛ проводится в режиме положительного давления на выдохе.

Внутрилегочные полости и абсцессы после опорожнения обычно хорошо поддаются консервативному лечению, напряженные полости крайне редко приходится дренировать по Мональди либо проводить бронхоскопическую окклюзию приводящего бронха. Антипротеазы (контрикал, гордокс) используют при угрозе деструкции первые 3 дня болезни, позже они не эффективны.

ДВС-синдром обычно сочетается с нарушением микроциркуляции при неэффективности терапии. Он являются показанием для назначения гепарина (по 100–300 ЕД/кг/сут в стадии гиперкоагуляции и по 50–100 ЕД/кг/сут – при гипокоагуляции), а также коррекции реологии крови и назначения ГК (в/м или в/в преднизолон 4–10 мг/кг/сут) в течение 1–3 дней.

Инфекционно-токсический шок – наиболее тяжелое осложнение, требует введения, наряду с антибиотиками, вазотонических средств (адреналин, мезатон), высоких доз ГК, борьбы с ДВС- синдромом.

Сердечная недостаточность. В экстренных случаях вводят в/в строфантин (0,1 мл 0,05% р-ра на год жизни) или коргликон (по 0,1–0,15 мл 0,06% р-ра на год жизни). Дигоксин обычно вводят сразу в поддерживающей дозе (0,007–0,01 мг/кг/сут). По показаниям дают мочегонные средства.

Анемия. Препараты железа в остром периоде не вводят: инфекционная анемия имеет адаптивный характер и обычно разрешается спонтанно на 3–4-й неделе болезни. Их вводят при сохранении анемии в эти сроки.

Иммунотерапия направленного действия (гипериммунная плазма, иммуноглобулины) предложена для лечения тяжелых пневмоний стафилококковой, синегнойной, протейной и др. этиологии. Эффективность этих препаратов, однако, сомнительна, особенно при адекватной антибактериальной терапии. Введение нативной или сухой плазмы и иммуноглобулина, в т.ч. в/в, обычно не влияет на течение процесса, нередко дает пирогенные реакции. Гемотрансфузии показаны только при острой кровопотере или крайне низком гемоглобине (ниже 30–40 г/л).

Другие средства.

В практике нередко следуют рекомендациям, как правило, умозрительным, по применению при пневмонии средств так называемой патогенетической терапии (дезинтоксикационных, стимулирующих, общеукрепляющих и т. п.). В отечественной литературе есть рекомендации о применении около 1 00 таких средств – от травяных настоев до иммуномодуляторов. Доказательства их эффективности отсутствуют, они не только не улучшают исход пневмонии, но и существенно удорожают лечение, часто являясь причиной осложнений. Некоторые средства из этого списка следует применять по соответствующим показаниям, например, введение белковых препаратов при гипопротеинемии, витаминов и минеральных добавок – при неправильном питании и астенизации ребенка в период реконвалесценции.

Реабилитация

Большинство больных пневмонией в специальных реабилитационных мерах не нуждаются, долечивание детей с остаточными явлениями осложненной пневмонии лучше проводить в санатории. Основа реабилитации – постепенное увеличение физических нагрузок, общеукрепляющие упражнения, ЛФК следует сочетать с дыхательными упражнениями. Физиотерапевтические электропроцедуры излишни, они лишь затягивают пребывание в стационаре и создают угрозу суперинфекции в поликлинике. Так называемая медикаментозная реа-билитация (экстракт алоэ, «биостимуляторы» и т. п.) оснований не имеет.

Профилактика пневмоний.

В ее основе лежит предупреждение ОРВИ и гриппа, что особенно важно у детей первого полугодия жизни. Вакцинопрофилактика пневмоний, вызванных Н. influenzas типа b, возможна с помощью соответствующей конъюгированной вакцины (Акт-Хиб), – конъюгированные пневмококковые вакцины скоро появятся в практике. Снижает заболеваемость пневмонией и вакцинация против гриппа.

Для профилактики внутрибольничных пневмоний необходимо изменить подходы к госпитализации детей с ОРВИ и устранить необоснованное профилактическое использование антибиотиков.

Согласно принятой в России классификации, пневмония у детей определяется как острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным при наличии очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме. Наличие этих рентгенологических признаков («золотой стандарт», по мнению ВОЗ) с высокой долей вероятности свидетельствует о бактериальной этиологии процесса и позволяет исключить из круга заболеваний, определяемых как пневмония, большинство поражений нижних дыхательных путей (бронхиты, в том числе обструктивные), вызываемых респираторными вирусами и не нуждающихся в антибактериальном лечении .

Подбор антибиотиков для лечения пневмоний оптимален при расшифровке ее этиологии; однако экспресс-методы оказываются не всегда надежны и доступны. Приемлемой альтернативой является определение наиболее вероятного возбудителя — с учетом очевидных симптомов, а также возраста больного, времени и места развития заболевания. Приводимые ниже сведения, касающиеся спектра бактериальных возбудителей пневмонии, основаны на обобщенных данных, полученных автором и его сотрудниками в ходе лечения более чем 5000 детей с пневмонией (1980-2001 гг.), а также почерпнутых из материалов зарубежных авторов. Эти данные вполне сопоставимы, хотя и были получены разными методами: с помощью выявления возбудителя или его антигена в плевральном экссудате , определения возбудителя в пунктатах легкого , а также антител к хламидиям, микоплазме и пневмококковых иммунных комплексов . Что касается данных ряда иностранных авторов относительно преобладания вирусных пневмоний, то они основаны на материалах исследований больных, у которых в качестве критериев пневмонии рассматривались только мелкопузырчатые хрипы при отсутствии инфильтративных или очаговых изменений .

Показатели заболеваемости детей пневмонией: в России (при должных рентгенологических критериях) эта цифра колеблется в пределах 4 — 12 на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет ; зарубежные источники приводят те же данные относительно заболеваемости «рентгеноположительными пневмониями» (4,3 на 1000 детей ), но при более широких критериях определения пневмоний уровень заболеваемости оказывается на порядок выше .

В последние годы российские ученые неоднократно обсуждали эту проблему с учетом принципов доказательной медицины. Были одобрены поправки к Классификации неспецифических болезней органов дыхания у детей , сформулированы рекомендации по противомикробной терапии острых внебольничных пневмоний у детей и принят консенсус в рамках программы «Острые респираторные заболевания у детей» Союза педиатров России .

Согласно принятой классификации, пневмонии делятся на вне- и внутрибольничные, развившиеся у лиц с иммунодефицитными состояниями, и пневмонии у больных на ИВЛ (ранние — первые 72 ч. и поздние). Внебольничные пневмонии возникают у ребенка в обычных условиях, внутрибольничные — через 72 ч пребывания в стационаре или в течение 72 ч после выписки оттуда. Выделяют также пневмонии новорожденных (в том числе внутриутробные, развившиеся в первые 72 ч жизни ребенка), однако в данной статье этого вопроса мы касаться не будем.

Практически важно различать «типичные» формы с четким, гомогенного вида, очагом или инфильтратом на рентгенограмме и «атипичные» — с негомогенными, не имеющими четких границ изменениями. Тяжесть пневмонии обусловливается легочно-сердечной недостаточностью, токсикозом и наличием осложнений (плеврит, легочная деструкция, инфекционно-токсический шок). При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний рассасываются за 2-4 недели, осложненные — за 1-2 месяца; затяжное течение диагностируется при отсутствии обратной динамики в сроки от 1,5 до 6 месяцев.

Диагностика. Классические аускультативные и перкуторные признаки пневмонии, описываемые в учебниках, выявляются всего у 40 — 60% больных, лихорадка, одышка, кашель, хрипы в легких часто регистрируются и при других респираторных заболеваниях. Признаки (в дополнение к классическим), позволяющие заподозрить наличие пневмонии, имеют специфичность и чувствительность порядка 95%:

• температура выше 38,0°C более 3 дней;
• одышка в отсутствие признаков бронхиальной обструкции (>60/мин у детей до 2 месяцев, >50 в возрасте 2 - 12 месяцев и >40 у детей 1 - 5 лет);
• асимметрия влажных хрипов.

Этиология. Поскольку большинство пневмоний у детей вызывается возбудителями, обычно вегетирующими в дыхательных путях, обнаружение этих возбудителей в мокроте не говорит об их этиологической роли. Более надежны полуколичественные методы посева мокроты, а также методы, позволяющие обнаружить возбудителя или его антиген во внутренних средах организма, однако некоторые из этих методов (ПЦР) столь чувствительны, что выявляют обычную флору дыхательных путей. Выявление любым методом вирусов, микоплазм, хламидий, грибков, пневмоцист при отсутствии клинической картины соответствующей пневмонии не является доказательством их этиологической роли, как, впрочем, и наличия самой пневмонии. Обнаружение IgM-антител к хламидиям и микоплазме имеет диагностическое значение, однако в течение первой недели с момента начала вызванной микоплазмой пневмонии они часто отсутствуют .

На практике предположительный этиологический диагноз ставится с учетом вероятности наличия того или иного возбудителя при данной форме пневмонии в данной возрастной группе (см. , .

Внебольничные пневмонии. В возрасте 1-6 месяцев часто наблюдаются атипичные формы (20% случаев и более), вызываемые Chlamidia trachomatis (следствие перинатальной инфекции), и достаточно редко (у недоношенных) — Pneumocystis carinii. Более чем у половины больных типичные пневмонии связаны с аспирацией пищи, муковисцидозом, первичным иммунодефицитом; их возбудители — грамотрицательная кишечная флора, стафилококки. Пневмонии, вызванные пневмококками и Haemophilus influenzae типа b, встречаются у 10% детей; обычно это дети, заболевшие в результате контакта с больным ОРЗ старшим сибсом или взрослым членом семьи.

У детей 6 месяцев — 6 лет наиболее частым (более 50%) возбудителем пневмонии является пневмококк, им обусловлены 90% осложненных пневмоний. H. influenzae типа b обусловливает до 10% осложненных форм. Стафилококк выявляется редко. Бескапсульные H. influenzae обнаруживаются в пунктатах легких достаточно часто, обычно в сочетании с пневмококком , однако их роль до конца не ясна. Атипичные пневмонии, вызванные M. pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе не более чем у 10-15% больных, Chl. pneumoniae — еще реже .

В возрасте 7-15 лет основным бактериальным возбудителем типичных пневмоний является пневмококк (35-40%), редко — пиогенный стрептококк, доля атипичных пневмоний превышает 50% — их вызывают M. pneumoniae (20-60%) и Chl. pneumoniae (6-24%).

Вирусная инфекция предшествует бактериальной пневмонии примерно в половине случаев и тем чаще, чем моложе ребенок. Пневмонии только вирусной этиологии с небольшим легочным инфильтратом встречаются в 8 — 20% случаев, но у таких больных бактериальная суперинфекция наблюдается достаточно часто . Пневмонии у детей, вызванные Legionella pneumophila, в России встречаются, по-видимому, редко, поскольку кондиционирование воздуха в нашей стране широко не распространено.

Внутрибольничные пневмонии отличаются как спектром возбудителей, так и их резистентностью к антибиотикам. В этиологии этих заболеваний определенную роль играет либо больничная флора (стафилококки, кишечная палочка, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Cytrobacter, при манипуляциях — Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp., анаэробы), либо аутофлора больного (см. ). В большинстве случаев эти пневмонии развиваются как осложнение ОРВИ.

Пневмонии, развившиеся в первые 72 часа ИВЛ у вновь поступивших больных, обычно обусловлены аутофлорой — пневмококком, H. influenzae, M. pneumoniae, начиная с 4-х суток ИВЛ их сменяют S. aureus, P. aeruginosa, Acinetobacter, K. pneumoniae, Serratia. Если ИВЛ начали проводить после 3 — 5-го дня госпитализации, более вероятный возбудитель — внутрибольничная флора.

Пневмонии у больных с иммунодефицитами, в том числе находящихся на иммуносупрессии, вызываются как обычной, так и оппортунистической микрофлорой (P. carinii, грибы Candida). У инфицированных ВИЧ и больных СПИДом детей, а также при длительной глюкокортикостероидной терапии (> 2 мг/кг/сутки или >20 мг/сутки более 14 дней) нередки пневмонии, вызванные P. carinii, цитомегаловирусом, М. avium-intercellulare и грибами.

Чувствительность возбудителей к антибиотикам зависит как от их генетических свойств, так и от предшествующего контакта с антибиотиками. Во многих странах 20-60% пневмококков приобрели устойчивость к пенициллинам, многим цефалоспоринам и макролидам, а H. influenzae — к ампициллину. В России циркулируют 95% штаммов пневмококка, чувствительных к пенициллинам, цефалоспоринам, макролидам, но устойчивых к котримоксазолу, гентамицину и другим аминогликозидам . Стафилококки (внебольничные штаммы) сохраняют чувствительность к оксациллину, защищенным пенициллинам (аугментину), линкомицину, цефазолину, макролидам, рифампицину. и аминогликозидам.

H. influenzae в России чувствительны к амоксициллину, защищенным пенициллинам (аугментину), азитромицину, цефалоспоринам II — III поколений, аминогликозидам, левомицетину, доксициклину и рифампицину. Однако этот возбудитель как в России, так и за рубежом, утратил чувствительность к эритромицину; к «новым» макролидам (рокситромицину, спирамицину, джосамицину, мидекамицину) чувствительны лишь единичные штаммы. Напротив, Moraxella catarrhalis чувствительны к «новым» макролидам, а также к аугментину, цефтриаксону, аминогликозидам. Микоплазмы и хламидии чувствительны к макролидам и доксициклину.

Выбор стартового антибактериального препарата. Отечественные рекомендации, построенные с учетом как возраста ребенка, так и формы пневмонии ( , ), незначительно отличаются от зарубежных — в них учтены отличия, касающиеся чувствительности флоры. При их использовании быстрый (24-36 ч) эффект от лечения наступает в 85- 90% случаев, при неэффективности стартового препарата переходят на альтернативные. Если нет уверенности в отношении этиологии, можно использовать препарат или комбинацию двух препаратов с более широким спектром.

При неосложненных типичных пневмониях используют оральные препараты — амоксициллин, амоксициллин/клавуланат (аугментин), цефуроксим-аксетил (зиннат), действующие как на пневмококки, так и на гемофильную палочку. Феноксиметилпенициллин-бензатин (сироп оспен) и цефалоспорины I поколения подавляют только кокковую флору, поэтому их лучше применять у более старших детей.

При атипичных пневмониях препаратами выбора служат макролиды и азитромицин. Поскольку они действуют и на кокковую флору, эти средства можно использовать у лиц с аллергией на b-лактамы, однако их широкое применение нежелательно из-за стимуляции ими лекарственной устойчивости флоры.

При осложненной пневмонии лечение начинают с парентеральных препаратов, заменяя их на оральные при наступлении эффекта (ступенчатый метод).

Опыт показывает, что более 85% всех внебольничных пневмоний у детей можно излечить без единой инъекции антибиотика; в среднем за время лечения ребенок, больной пневмонией, получает менее 4 инъекций .

Дозы антибактериальных препаратов, используемые для лечения пневмонии, обычно подбираются в соответствии с рекомендациями производителей. С учетом возможности повышения устойчивости пневмококка оправданно назначение пенициллинов — как обычных, так и защищенных — в дозах порядка 100 мг/кг/сутки, при которых их уровень в тканях в несколько раз превысит МПК даже резистентных штаммов.

Оценка эффективности лечения проводится через 24, 36 и 48 ч лечения. Полный эффект регистрируется при падении температуры ниже 38,0°С (без жаропонижающих) и улучшении общего состояния, появлении аппетита; рентгенологическая картина при этом может улучшиться или остаться прежней. Это указывает на чувствительность возбудителя к препарату, следовательно, лечение этим лекарственным средством следует продолжать. Частичный эффект регистрируется при улучшении общего состояния и аппетита, а также отсутствии отрицательной динамики в очаге, но при сохранении фебрильной температуры; такая картина наблюдается при наличии гнойного очага (деструкция) или иммунопатологического процесса (метапневмонический плеврит). При этом антибиотик не меняют, полный эффект наступает позже — при опорожнении гнойника или назначении противовоспалительных средств. Если у больного сохраняется фебрильная температура, нарастает инфильтрация в легких и/или общие расстройства, принято считать, что эффект отсутствует; в этих случаях требуется немедленная смена антибиотика.

Длительность лечения нетяжелых пневмоний — 5 — 7 дней, осложненных форм — 10 — 14 дней (2 — 3 дня после падения температуры). При внутрибольничных пневмониях замена препарата проводится по бактериологическим данным или эмпирически уже через 24 — 36 ч — при первых признаках неэффективности. У детей старше 12 лет и в крайне тяжелых случаях у пациентов более младшего возраста при резистентности энтеробациллярной, синегнойной и атипичной флоры используют фторхинолоны. При анаэробных процессах используют метронидазол, при процессах грибковой этиологии — флуконазол, кетоконазол.

Другие виды терапии. В остром периоде дети практически не едят; восстановление аппетита — первый признак улучшения при тяжелых процессах с длительной лихорадкой. Витамины вводят детям, неправильно питавшимся до болезни, другие средства назначают при наличии соответствующих показаний. При правильном выборе антибактериального препарата быстрое улучшение состояния больного позволяет отказаться от применения других средств.

Важно соблюдение питьевого режима (1 л/сутки и более), при этом используют чай, соки, отвары или регидратационные растворы, разбавленные наполовину. Особенностью лечения тяжелых форм заболевания является ограничение внутривенного введения жидкости, поскольку пневмония сопровождается массивным выбросом антидиуретического гормона, что обусловливает олигурию. Снижение ОЦК (на 20-30%) также представляет собой компенсаторный механизм, не требующий немедленной коррекции. При необходимости внутривенно вводится не более 1/6 расчетной суточной потребности жидкости, то есть не более 15-20 мл/кг/сутки.

Имеющиеся в литературе рекомендации относительно «общеукрепляющего» лечения, как правило, не основаны на результатах строгих терапевтических испытаний. Применение при пневмонии средств так называемой патогенетической терапии — от витаминов до иммуномодуляторов, а также «дезинтоксикационных», «стимулирующих» и других аналогичных препаратов, в том числе вливания плазмы, крови, g-глобулина, гемодеза, не только не улучшает исход пневмонии, но часто являются причиной осложнений и суперинфекции, к тому же существенно повышая стоимость лечения. Такие средства следует применять по строгим показаниям; например, белковые препараты вводятся при гипопротеинемии, кровь — при резком падении гемоглобина (50 г/л, железо и витамины — при сохранении анемии и астенизации ребенка в период реконвалесценции. Физиотерапевтические процедуры на грудную клетку (ионофорез, СВЧ и т. д.), в том числе в период репарации, неэффективны.

Литература

1. Таточенко В. К. (ред). Острые пневмонии у детей. Чебоксары, 1994, 323 с.
2. Таточенко В. К., Катосова Л. К., Федоров А. М. Этиологический спектр пневмоний у детей // Пульмонология. 1997. 2: 29-35.
3. Acute respiratory infections in children: Case management in small hospitals in developing countries. A manual for doctors and other senior health workers. WHO/ARI/90.5. World Health Organization. Geneva.
4. Heiskanen-Kosma, Korppi M., Jokinen C., et al. Ethiology of childhood pneumonia: serologic results of a prospective, population-based study // Pediatr. Infect. Dis. J. 1998. 17: 986-991.
5. Pechere J. C. (ed.). Community-acquired pneumonia in children: International Forum Series. Cambridge Medical Publication. 1995. 154 р.
6. Gendrel D. Pneumonies communautaires de l"enfant: etiologie et traitement // Arch. Pediatr. 2002 ; 9 (3): 278 - 288.
7. Hendricson K. J. Viral pneumonia in children: Seminar in Pediatric infectious Diseases. 1998. 9: 217 - 233.
8. Wildin S. R., Chonmaitree T., Swischuk L. E. Roentgenographic features of common pediatric viral respiratory tract infections // Am. J. Dis. Child. 1988. 142: 43-46.
9. Black S., Shinefield H. R., Ray P. et al. Efficacy of heptavalent conjugate pneumococcal vaccine in 37 000 infants and children: impact on pneumonia: otitis media and an update of the disease results in Northern California//39th Interscience Conference, Sept. 26-29, 1999, Washington D.C. Aqmerican Society for Microbiology, 1999: 379 (# 1398).
10. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей // Вестник перинатол. и педиатрии. 1996. 41, 6: 52 - 55.
11. Таточенко В. К., Середа Е. В., Федоров А. М. и др. Антибактериальная терапия пневмонии у детей // Consilium medicum, 2001. Прил.: 4 - 9.
12. Союз педиатров России, Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка. Научно-практическая программа "Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика". М., 2002.
13. Страчунский Л. С., Кречикова О. И., Решедько Г. К. и др. Чувствительность к антибиотикам пневмококков, выделенных от здоровых детей из организованных коллективов // Клин. микробиология и антимикробная терапия. 1999. 1(1): 31 - 39.
14. Таточенко В. К., Федоров А. М., Хайрулин Б. Е. Об использовании оральных антибактериальных средств в лечении острой пневмонии у детей //Педиатрия. 1992. 4 - 6: 38 - 42.
15. Страчунский Л. С., Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н. (ред). Антибактериальная терапия. М., 2000.