Энциклопедия вирусных инфекций

Счастливый стакан Игра «Налей воды в стакан»

Вредно ли пить безалкогольное пиво Выводы проведенных тестирований

Утка с яблоками и апельсинами в духовке

Сеголен Руаяль: фото, биография, личная жизнь, дети Метрессы президента Олланда и разброд в социалистической партии

Блюда из мяса. Мясо и мясные продукты. основным сырьем для мясной промышленности, являются сельскохозяйственные животные (убойный скот) и домашняя птица. Презентация интересные факты о мясе

Почему на Пасху говорят "Христос воскрес?

История государства израиль Иерусалим и Старый город, оказалась аннексированной Иорданией

Прививка акдс или пентаксим: отличия, что лучше Прививка акдс альтернатива

Автоматическое определение движка форума

Китайская методика познания себя «9 звезд»: узнай правду о своей судьбе!

Баня в мешке с березовыми листьями

Происхождение слова «сура»

О первых днях после зачатия: что происходит в организме женщины в самом начале беременности?

Готовый бизнес-план: магазин разливных напитков

Солодка, лечение солодкой, лечение корнем солодки Корень солодки сбор осень

Рак пищевода (противопоказания к лучевой терапии). Методы лечения рака пищевода: операция и лучевая терапия Симптоматическое лечение рака пищевода


Приведено с некоторыми сокращениями

После тщательного клинического исследования больного и изучения данных лабораторного, рентгенологического и эзофагоскопического исследований производится оценка возможностей лучевой терапии. При выяснении этого вопроса должны быть приняты во внимание общее состояние больного, продолжительность болезни, особенности клинического течения заболевания, степень распространения опухолевого процесса и тип роста опухоли, наличие симптомов, указывающих на повреждение окружающих пищевод органов и тканей, и, наконец, наличие или отсутствие видимых регионарных или отдаленных метастазов.

Критерием для установления показаний к лучевой терапии больных раком пищевода служат следующие данные: 1) достоверный диагноз рака, 2) отсутствие отдаленных метастазов, 3) ограниченная протяженность опухолевого поражения, 4) удовлетворительное общее состояние больного.

Достоверно установленным диагнозом рака пищевода нужно считать совпадение клинического, рентгенологического и эзофагоскопического заключений. При этом необходимо подчеркнуть чрезвычайную ответственность и особое значение рентгенологического исследования.Хотя диагноз злокачественной опухоли пищевода основывается на результатах комплексного исследования больного, ведущую роль здесь следует отвести квалифицированному рентгенологическому исследованию. При этом должно быть выявлено не только наличие изменений в пищеводе, их локализация, характер и степень распространения, но - что исключительно важно - и заинтересованность окружающих пищевод органов и тканей и в первую очередь отношение патологического процесса к плевре, легким, аорте и перикарду.

Что касается эзофагоскопического исследования, то нужно указать, что оно не всегда возможно. Общее тяжелое состояние больного, изменения в прилежащих органах (аневризма или склероз аорты) и технические причины (короткая шея, выраженный кифосколиоз и т. д.) могут служить препятствием к производству эзофагоскопии. Что же касается заключения, сделанного патологоанатомом при микроскопическом исследовании взятого во время эзофагоскопии биоптического материала, то необходимо подчеркнуть, что значение имеет только положительный диагноз, указывающий на наличие злокачественной опухоли.

Следует иметь в виду, что результаты гистологического исследования зависят от места взятия биоптического материала. Последнее же определяется техническими условиями - возможностью производства биопсии через эзофагоскоп, особенностями роста опухоли в пищеводе и развитием при этом сопутствующего неспецифического воспаления. Имеется немало случаев, когда отрицательный гистологический диагноз, поставленный на основании исследования биоптического материала, опровергался последующим течением болезни, указывавшим на прогрессирование раковой опухоли (А. И. Савицкий, Б. В. Петровский, Т. И. Гордышевский и др.).

Несмотря на это, биопсию при подозрении на рак пищевода следует обязательно производить до начала лучевой терапии, не связывая, однако, ее проведение с результатами гистологического исследования. Вслед за взятием кусочка ткани из пищевода необходимо безотлагательно приступить к лечению. Известна, что после травмы, нанесенной биопсией, опухоли нередко начинают быстрее расти и метастазировать. Вот почему, не дожидаясь результатов гистологического исследования, следует немедленно после эзофагоскопии с биопсией приступать к рентгенотерапии или радиевому лечению.

Для установления диагноза рака пищевода можно также провести дополнительные исследования нативных, и окрашенных препаратов из мазков со слизистой пищевода. Такого рода мазки получаются при протирании ватным тампоном слизистой пищевода во время эзофагоскопии. Кроме того, мазки можно получить из смыва пищевода и при отмывании рвотных масс (А. Я. Альтгаузен, И. Т. Шевченко, Л. М. Нисневич). Стридер (Strieder) рекомендует, кроме того, у всех больных раком пищевода, помимо эзофагоскопии, производить бронхоскопию для выяснения заинтересованности и состояния трахеи и бронхов.

В результате проведения комплекса диагностических мероприятий должен быть получен ответ не только на вопрос о наличии патологического процесса в пищеводе, но и о том, какого рода лечебные мероприятия могут быть предприняты в данном случае. Возможная детализация состояния как больного, так и опухоли пищевода должна внести ясность в представление, что можно и нужно сделать для облегчения страданий больного, восстановления его работоспособности и продления ему жизни. Иначе говоря, нужно решать вопрос о том, как и чем следует лечить больного.

Не останавливаясь здесь на показаниях к радикальному хирургическому лечению опухоли пищевода, отметим лишь, что противопоказания к проведению операции в виде болезней сердца, гипертонии, неспецифических заболеваний легких, болезни печени, почек, выраженных возрастных изменений не препятствуют радикальной лучевой терапии. Что же касается «местного условия»; необходимого для успеха радикального лечения как хирургического, так и лучевого, то нужно подчеркнуть, что им является состояние самой опухоли - ограничение процесса стенкой пищевода и близлежащими регионарными лимфатическими узлами. Клинический опыт показал, что протяженность поражения стенок пищевода в какой-то мере находится в зависимости от длительности существования процесса, и, следовательно, значительное распространение опухоли по длиннику пищевода заранее должно ориентировать на существование отдаленных, пока еще невидимых метастазов.

Следует указать на одну особенность развития опухоли в стенке пищевода, оказывающую влияние на выбор терапевтических мероприятий у данного больного. Начавшись в базальных участках слизистой оболочки пищевода или в эпителиальных образованиях его подслизистого слоя, патологический процесс распространяется в дальнейшем как на поверхностные, так и на глубоко лежащие части стенки пищевода (Н. Крузенштерн, В. Славянис и др.). Изучение динамики начальных фаз развития различных опухолей пищевода с учетом хирургических, рентгенологических, эзофагоскопических данных и данных аутопсий показывает, что в форме их роста можно выделить следующие группы.

1) опухоли интраээофагеального распространения, при которых процесс распространяется преимущественно в просвет пищевода, обтурируя его и длительно не прорастая мышечные слои его стенки;

2) опухоли экстраэзофагеального распространения, рост которых направлен кнаружи; опухоль прорастает мышечные слои, околол ищеводную клетчатку и спаивается с окружающими тканями; слизистая же оболочка пищевода может вовлекаться в процесс только на поздних фазах развития;

3) опухоли подслизистого распространения, при которых рост идет в толще стенки пищевода; при этом может наблюдаться оттеснение неизмененной слизистой оболочки в одну сторону, а мышечных слоев - в другую;

4) опухоли смешанного роста, при которых характер роста не может быть установлен.

Клинические наблюдения показали, что опухоли первой группы подлежат преимущественно хирургическому лечению, тогда как опухоли остальных групп - преимущественно лучевому лечению. Следует, однако, иметь в виду, что после проведения предоперационного облучения и устранения сопутствующего неспецифического воспаления вокруг опухоли часть злокачественных новообразований пищевода, относящихся ко второй, третьей и четвертой группам, может быть с успехом оперирована. Последнее в равной мере относится и к опухолям, имеющим значительные размеры и симптомы вовлечения в процесс окружающих пищевод тканей. Если в результате проведения неполного курса облучения опухоль резко уменьшилась, а указанные симптомы исчезли, целесообразна операция.

Уместно особо подчеркнуть, что в вопросах выбора метода лечения больного раком пищевода должен быть произведен скрупулезный анализ возможностей каждого метода с учетом состояния больного. В этом отношении взаимопонимание хирурга и рентгенотерапевта имеет первостепенное значение. Это положение весьма точно сформулировал наш старейший онколог и хирург Н. Н. Петров: «Мы всегда должны искать способы лечения, подходящие для тех или иных больных, но не искать больных или „случаев”, подходящих для каких-либо лечебных приемов».

Принципиально следует считать, что лучевое лечение возможно для большинства больных, страдающих раком пищевода, за исключением тех из них, у которых имеется уже перфорация или предперфоративное состояние пищевода, отдаленные метастазы и выраженная кахексия. Опыт показал, что применение рентгенотерапии и телегамматерапии в этих случаях неизбежно влечет за собой ухудшение состояния больного.

Наличие метастазов, появляющихся, по-видимому, весьма рано в регионарных лимфатических узлах первого порядка, не служит препятствием к лучевому лечению. Метастазы в лимфатические узлы второго и третьего порядка (здесь имеется в виду вся система лимфатических узлов средостения, включая и корни легких), неизбежно находящиеся при соответствующих методах облучения в зоне воздействия рентгеновых и радиевых лучей, хотя и ухудшают прогноз, но все же не исключают возможности применения рентгено- и гамматерапии.

Метастазы опухоли в отдаленные лимфатические узлы (надключичные, шейные, подмышечные и т. д.) и другие отдаленные органы исключают радикальное лучевое лечение. Туберкулез легких в активной форме служит препятствием к рентгенотерапии и радиевому лечению рака пищевода. В таких случаях вслед за массивным облучением может наступить генерализация или обострение туберкулезного процесса.

Обезвоженные, слабые и истощенные больные должны подготовляться к лучевой терапии дробными переливаниями небольших количеств крови, внутривенными вливаниями глюкозы и введением под кожу физиологического раствора. Нарушение сердечной деятельности, перенесенные в прошлом инфекции, наличие гипертонии ограничивают, но не исключают возможности применения рентгено- и гамматерапии при раке пищевода. Требуется лишь строгая индивидуализация лечения (уменьшение общих и разовых доз, удлинение интервалов между сеансами и т. д.) и тщательный контроль за сердечной деятельностью и общим состоянием больного.

Нарушение функции почек (наличие в моче белка, цилиндров и т. д.) также не препятствует применению лучевой терапии по ловоду рака пищевода и требует лишь индивидуального подхода к данному больному. Острые воспалительные процессы, а также изменения состава крови - резко выраженная анемия, лейко- и лимфопения - могут явиться препятствием к применению рентгено- и гамматерапии.

Нужно подчеркнуть, что преклонный возраст больных, страдающих раком пищевода, не служит препятствием к проведению лучевого лечения. Необходимо отметить, что локализация злокачественного процесса в том или ином отделе пищевода влияет на результаты рентгено- и гаммнтерапии. Наилучший эффект наблюдается при раке грудного отдела пищевода; при раке брюшного и шейного отделов результаты менее благоприятны. По-видимому, это объясняется анатомо-физиологическими особенностями этих областей, клинико-морфологическим своеобразием и различными закономерностями метастазирования злокачественных опухолей вышеупомянутых отделов, а также недостаточно разработанными методами лучевого лечения при локализациях такого рода.

Для составления плана терапевтических мероприятий, в которых нуждается больной, страдающий злокачественной опухолью пищевода, можно пользоваться приводимой ниже схемой. При этом необходимо руководствоваться классификацией рака пищевода по стадиям заболевания. Оправдало себя выделение следующих стадий развития патологического процесса в пищеводе.

I стадия. Небольшая, четко отграниченная опухоль или язва пищевода, локализованная в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя. Проходимость пищевода нарушена лишь в малой степени. Метастазов в лимфатических узлах нет.

II стадия. Опухоль или язва, обусловливающая выраженное сужение просвета пищевода, но не проросшая стенки пищевода при наличии одиночных, регионарных метастазов.

III стадия. Обширная опухоль или язва, занимающая большую часть окружности пищевода и суживающая или выполняющая его просвет почти до полной потери проходимости. Опухоль любых размеров, прорастающая стенку пищевода и спаявшаяся с соседними органами и тканями. В регионарных лимфатических узлах метастазы.

IV стадия. Опухоль вышла далеко за пределы органа или обусловила прободение в одну из соседних полостей с образованием свища. Неподвижные метастазы в регионарных лимфатических узлах и в отдаленных органах.

При использовании приводимой классификации необходимо, конечно, учитывать известную ее условность, поскольку достоверное установление стадии для злокачественных опухолей внутренних органов может быть произведено только после оперативного вскрытия грудной и брюшной полостей.

Лечение рака пищевода проводится хирургическим и лучевым мето­дами, которые имеют свои показания. При опухоли нижне­грудного отдела применяется преимущественно хирурги­ческий метод. Лучевая терапия в таком случае проводится при противопоказаниях к хирургической операции. Операции при опухоли среднегрудного и особенно верхнегрудного отделов пищевода сложны и сопровождаются высоким риском, давая до 30% послеоперационной летальности. Поэтому шире стали применяться лучевые методы лечения. В случае отсутствия эффекта при облучении травматичные рискованные операции более оправданы. Лечение рака пищевода среднегрудного отдела, сопровождающееся высоким операционным риском, может быть проведено небольшому числу лиц с начальны­ми стадиями заболевания. Лучевая терапия имеет более широкое применения, так как может применяться при отяг­чающих обстоятельствах у пожилых людей, и при сопутствующих заболеваниях. Хирургическое лечение рака пищевода обеспечивает примерно 10% больным выживание в течение 5 лет после операции. Лучевые методы лечения дают более низкий процент 5-летней выжи­ваемости больных.

Хирургическое лечение рака пищевода

Операции при раке пищевода должны проводиться под интубационным наркозом. В ранних стадиях показано полное удаление опу­холи с частью пищевода или грудного отдела пищевода. При опухолях брюшного и нижнегрудного отделов пищевода производит­ся левосторонняя торакотомия с резекцией пищевода и пищеводно-желудочным анастомозом. При раке среднегрудного и верхнегрудного отделов показана операция Торека.

Резекция нижнегрудного отдела пищевода. Больного укладывают на правый бок и делают разрез в седьмом или шестом межреберье слева в зависимости от уровня поражения пище­вода. После торакотомии по межреберью от паравертебральной ли­нии до реберной дуги, а иногда при узкой грудной клетке с рассече­нием ее хрящевой части вскрывают средостение от дуги аорты до пищеводного отверстия в диафрагме. Выделяют пищевод и оценивают возможность резекции. Далее рассекают диафрагму от пищеводного отверстия до переднего угла раны грудной стенки и производят ре­визию брюшной полости. При отсутствии метастазов в забрюшинных лимфоузлах, в области кардии, в печени и других отдален­ных метастазов производят мобилизацию желудка. Рассекают все связки желудка, перевязывают левую желудочную артерию, как мож­но дальше от желудка перевязывают и пересекают короткие желу­дочные артерии и сохраняют правую желудочно-сальниковую арте­рию, которая в основном и осуществляет кровоснабжение переме­щенного в грудную полость желудка. Желудок перемещают в пле­вральную полость. При резекции нижнегрудного отдела пищевода необходимо резецировать кардию и дно желудка с лимфатическими узлами, расположенными у кардии. Резецировать пищевод нужно как можно выше от опухоли, на расстоянии не менее 5 см выше края отчетливо прощупываемой экзофитной опухоли, а при инфильтративной форме целесообразно удалять весь грудной отдел пище­вода и выполнять операцию Торека левосторонним доступом. При резекции пищевода нужно стараться сохранить основные стволы блуждающих нервов. Если опухоль распространяется по пищеводу высоко, пищевод выделяют из-за дуги аорты и перемещают его слева от нее. Анастомоз между пищеводом и желудком накладывают по одному из принятых методов. Желудок подшивают к краям от­верстия в диафрагме, ушивают ее, в плевральную полость к анасто­мозу подводят дренаж. При раке среднегрудного отдела тоже можно применять одномоментную резекцию с наложением внутригрудного анастомоза, но эта операция показана крепким лю­дям не в пожилом возрасте. Такая операция дает большую леталь­ность, поэтому большинство хирургов отдают предпочтение двухмоментному вмешательству типа операции Торека.

Операция Торека при лечении рака пищевода

Эта операция производится в основном при лечении рака пищевода среднегрудного и верхнегрудного отдела, а также при инфильтративно растущей опухоли нижнегрудного отдела. Операция состоит из двух моментов - лапаротомии и торакотомии. Последовательность их может быть разная, но наиболее пра­вильно начинать с лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, исключения метастазов и наложения гастростомы. При выявлении отдаленных метастазов торакотомия и резекция пищевода становятся бессмысленными. После лапаротомии больного укладывают на левый бок. Торакотомию производят в седьмом или шестом межреберье оправа. Рассекают средостение и выделяют пищевод с опухолью. Пищевод резецируют на всем протяжении в грудной полости и концы его ушивают. Рану грудной стенки ушивают и вводят дренаж. Боль­ного повертывают на спину, делают разрез на шее параллельно и впереди кивательной мышцы, выделяют пищевод, его конец вшивают в нижний угол рапы па шее и формируют пищеводный свищ. Боль­ной питается через гастростому.

Пластику пищевода после его экстирпации по поводу рака сле­дует делать в исключительных случаях в самых ранних стадиях забо­левания через 2-3 недели, не выписывая больного из стационара. Большинство больных должны находиться 4-6 месяцев под наблю­дением, чтобы исключить рецидивы и метастазы. Пластику пищевода можно производить больным, поправившимся после его экстирпации. Среди разных методов пластики при раке пищевода наибольшее рас­пространение получили пластика толстой и тонкой кишкой. Наиболее выгодный путь проведения кишки - переднее средостение или предгрудинно под кожей.

Гастростома при лечении рака пищевода

В третьей и четвертой стадиях, когда радикальное лечение рака пищевода невозможно и у больного выражена дисфагия, истощение, показано наложение гастростомы для питания. Наибольшее рас­пространение получили методы Топровера и Витцеля. Истощенному и ослабленному больному операцию лучше производить под местным обезболиванием. Делают разрез брюшной стенки по средней линии или параректальный слева. В рану выводят переднюю стенку желуд­ка и на расстоянии 10 см от привратника, ближе к большой кривизне, формируют желудочный свищ. По способу Витцеля на стенку желудка укладывают желудочный зонд диаметром 1 см и обшивают его желудочной стенкой 6-7 узловыми швами, у нижнего последнего шва рассекают желудок и помещают в него конец зонда. Рану в стенке желудка ушивают двухрядными швами. Желудочную стенку у зонда подшивают к париетальной брюшине н ране и зашивают брюшную стенку. По методу Топровера на передней стенке желудка накладывают два, а иногда три кисетных шва на протяжении 2 см один от другого. Через разрез в центре внутреннего кисета в желудок вводят зонд и оба кисетных шва затя­гивают. Желудочный зонд на протяжении 4 см оказывается оку­танным желудком.

Лучевая терапия рака пищевода

Лучевая терапия в настоящее время яв­ляется методом выбора лечения рака пищевода при опухоли в верхней и средней третях и может быть проведена у неоперабельных больных с опухолью нижней трети.

Лучшие результаты достигаются при облучении опу­холи среднегрудного отдела пищевода. Длительность жизни больных свыше 5 лет составляет 2,5-6%. При выборе метода облучения учи­тываются локализация процесса, ее протяженность, характер роста опухоли и общее состояние. Существующие методы лучевого лечения рака пищевода можно делят на две группы:наружное облучение и сочетанная лучевая те­рапия. Наружное облучение проводится в статическом или ротацион­ном режиме. Последний имеет ряд преимуществ. При статическом облучении в качестве источника излучения используются гамма-уста­новки «Луч», «Рокус», «Вольфрам», «Рад», линейные ускорители, бе­татроны. Применяются обычно три поля: два паравертебральных и одно расположенное либо справа от грудины, либо переднее. Разме­ры полей определяются протяженностью поражения, причем они должны превышать рентгенологические границы опухоли, так как микроскопические диссеминаты новообразования распространяются выше и ниже визуально определяемого новообразования. Разовая очаговая доза 180-220 рад, суммарная - 6000-7000 рад. При подвижном облу­чении используются дистанционные гамма-установки «Рокус», «Вольфрам», иногда при сравнительно не­больших поражениях проводится ортовольтная рентгенотерапия (напряжение трубки 250 кв). При подвижных методах облучения применяется секторное и собственно ротационное облучение. Очаговые дозы аналогичны таковым при статическом облучении. В случае сочетанной лучевой терапии наряду с наружным облучением производится внутриполостное введения радиоактивных препаратов непосредственно к опухоли пищевода. При этом очаговая доза суммируется от обоих использованных источников. В случае распространенных поражений можно в качестве паллиативного воздействия применять неравномерное облучение опухоли через свинцовую диафрагму.

Эти методы могут использоваться при первой, второй и третьей стадиях рака пищевода. Противопоказаниями считают перфорацию или преперфоративное состояние пищевода, метастазы и кахексию. На про­тяжении лучевого лечения рака пищевода больной получает высококалорийную жид­кую пищу, витамины, медикаментозные препараты для профилактики эзофагита (рыбий жир, метациловая эмульсия). В случае развития эзофагита назначаются антибиотики. преднизолон, метациловая эмульсия, облепиховое масло. При необходимости делают перерыв в лечении рака пищевода. У больных со стойко выраженным стенозом пищевода за счет циркулярного роста опухоли перед лечением накладывают гастростому.

Симптоматическое лечение рака пищевода

В запущенных случаях неоперабельные больные раком пищевода 3 и 4 стадий или больные с наложенной гастростомой и неудален­ной опухолью должны получать медикаментозное лечение рака пищевода. Для уменьшения сопутствующих воспалительных явлений вводят внутримышечно антибиотики. Для уменьшения гнилостных явле­ний в распадающейся опухоли назначают раствор перманганата ка­лия цвета густого красного вина и соляную кислоту (по 1 чайной ложке 10% раствора на пол-стакана воды три раза в день). При возникновении болей следует давать наркотики вплоть до раствора морфина.

Тщательный уход необходим за гастростомой. Удалять желудоч­ный зонд на длительное время не рекомендуют, так как это может повести к сужению свища и затруднить впоследствии введение в него трубки. Трубку следует удалять на время между кормлениями. Если желудочное содержимое подтекает, кожу вокруг свища следует смазывать индифферентной цинковой пастой и присыпать толстым слоем гипса. У некоторых больных с гастростомой возникает стойкий пилороспазм. В этих случаях может усилиться выделение желудоч­ного содержимого, помимо свища. Введение 1 мл 0,1% атропина под кожу за 15 минут до приема пищи снимает пилороспазм. Желательно, чтобы больной пережевывал полноценную пищу и через воронку вводил ее в желудок.

Лечение рака пищевода после операции

После радикального хирургического лечения рака пищевода за оперированным человеком необходимо постоянно наблюдать не только как за онкологиче­ским больным, но и как за больным, перенесшим тяжелое вмеша­тельство, вызвавшее сложную перестройку в организме. После операции Торека у больного остаются два свища, за которыми нужны постоянный уход и периодическое наблюдение врача. После резекции пищевода с одномоментным наложением пищеводно-желудочного анастомоза у больного могут длительное время наблюдаться пилоро­спазм (при большой культе желудка) и ряд расстройств, связанных с пересечением блуждающих нервов (понос, запоры). В первые меся­цы после операции с загрудинной или предгрудинной пластикой пи­щевода могут возникнуть затруднения в прохождении пищи по искусственному пищеводу. Таким больным необходимо принимать из­мельченную пищу и применять антиспастические средства (атропин).

С момента открытия эффекта воздействия ионизирующих излучений подавляющего рост опухолевых тканей делались попытки использования их для лечения рака пищевода. В некоторых случаях удавалось достичь положительного эффекта в виде уменьшения болей, улучшения проходимости пищевода, а также увеличения продолжительности жизни у некоторых больных. Но только с развитием радиобиологии, физики ионизирующих излучений, дозиметрии, новых технических средств и источников излучения появилась возможность научно обосновать проведение лучевого лечения.

В настоящее время лучевое лечение широко применятся как для радикального так и для паллиативного лечения рака пищевода. Чаще всего используется гамма-излучение, тормозное излучение быстрые электроны.

Методы подведения излучения к патологическому очагу зависят от энергии излучения и аппаратуры, находящейся в распоряжении врача-радиолога.

Облучение может проводиться как дистанционно (через кожу), так и контактным методом (так называемая брахитерапия), когда источник излучения вводится прямо в просвет пищевода непосредственно к опухоли.

Применяются различные варианты дистанционного статического или подвижного облучения источниками излучений. Источники Сs137, Со60 используются также для внутриполостного облучения.

Задача облучения заключается в создании в заданном объеме средостения дозного максимума, имеющего форму кругового цилиндра диаметром 6-8 см длиной 18-20 см, в тех случаях, когда облучается весь пищевод. При этом дозный максимум должен включать всю опухоль, возможные участки внутристеночного метастазирования, а также околопищеводные зоны регионарных лимфатических узлов.

В тех случаях, когда поражены нижние отделы пищевода в объем облучения целесообразно включать паракардиальные зоны, малый сальник и зону левых желудочных лимфатических узлов.

Оптимальная поглощенная доза в очаге, при которой наблюдается полная резорбция опухоли пищевода, составляет 60-70Гр при облучении 5 раз в неделю и разовой очаговой дозе 1,5-2 Гр при классическом фракционировании дозы. При других вариантах фракционирования дозы, подводимые в течение дня, могут меняться, как могут меняться и разовые очаговые дозы.

При статическом облучении кожные поля располагаются по периметру грудной клетки, количество полей при гамма-облучении 34,1-2 - при использовании источников высоких энергий. При подвижном облучении ротация проводится в пределах 180-360 градусов.

Внутриполостное облучение осуществляется путем введения радиоактивных источников в просвет специального зонда, устанавливаемого в просвет пищевода в зоне расположения опухоли.

Положение носителя в пищеводе контролируется с помощью рентгенологического исследования. Чаще всего используется сочетание внутриполостного и наружного облучения. При этом достигается более оптимальное дозное распределение поглощенного излучения, чем при каждом из используемых вариантов облучения.

Сочетания внутриполостного и наружного облучения могут быть различными. Например, при достаточной ширине просвета пищевода сначала может использоваться внутриполостное облучение, а затем наружное. При выраженном стенозе пищевода лечение должно начаться с наружного облучения. Совместное использование дистанционной и контактной лучевой терапии носит название сочетанной лучевой терапии.

Необходимо отметить, что с повышением очаговой дозы наряду с повышением эффекта от лечения наблюдается увеличение частоты и тяжести осложнений.

Иногда в связи с выраженной дисфагией перед началом лучевой терапии приходится накладывать больному гастростому для питания. Кроме того во время операции возможно проведение качественной ревизии зон регионарного метастазирования ниже диафрагмы и, соответственно, появляется возможность обоснованно выбрать радикальное или паллиативное лечение. После эффективного завершения лечения гастростома может быть закрыта.

В последние годы все большее внимание онкологов привлекает возможность повышения эффективности лучевого лечения путем использования комбинации с использованием цитостатических препаратов и препаратов, увеличивающих чувствительность опухолевой ткани к облучению (радиосенсибилизаторов).

Использование цитостатических препаратов направлено, в основном, на возможность митотической синхронизации клеток опухоли и подведение дозы облучения в момент наибольшей уязвимости клеток. В качестве синхронизатора используется в последнее время 5-фторурацил, а в качестве радиосенсибилизатора - препараты платины.

Противопоказаниями к проведению лучевого лечения являются наличие перфорации опухоли и отдаленные метастазы в другие органы (в печень, почки, легкие).

Наличие множественных метастазов в шейно-надключичных, паракардиальных, левых желудочных и малом сальнике делает лучевое лечение в самостоятельном виде малоперспективным.

Наличие туберкулеза легких в активной форме также обычно служит противопоказанием к проведению лучевой терапии т. к. на фоне облучения быстро наступает генерализация или резкое обострение туберкулезного процесса.

Нарушения сердечной деятельности и функции почек, гипертоническая болезнь, острые воспалительные заболевания и изменения крови (лейкопения, анемия, лимфопения и т. д.) также ограничивают возможность проведения лучевого лечения.

Паллиативное лучевое лечение возможно у большинства больных раком пищевода, особенно оно показано после неудачной попытки хирургического лечения-пробной торакотомии.

Обезвоженных, истощенных и ослабленных больных необходимо специально готовить к лучевой терапии внутривенными инфузиями белковых препаратов, растворов электролитов, небольших количеств крови или ее компонентов. Хотя лечение таких больных редко бывает успешным.

Во время лучевого лечения больным назначают высококалорийную диету, богатую белками и витаминами. Пища должна быть теплой, полужидкой или жидкой консистенции и приниматься часто, мелкими порциями.

Отдаленные результаты лучевого лечения больных раком пищевода весьма далеки от оптимальных и ни в коей мере не могут считаться удовлетворительными.

Общий показатель 5 летней выживаемости колеблется от 3,5 до 8,5%. Даже использование разных вариантов фракционирования дозы позволило увеличить показатель пятилетней выживаемости при II стадии только до12,5±2,7%. Использование только тормозного излучения с В-протонами позволило получить показатель трехлетней выживаемости 15,5± 5,4%.

+7 495 66 44 315 - где и как вылечить рак




Лечение рака молочной железы в Израиле

Сегодня в Израиле рак молочной железы поддается полному излечению. По данным израильского министерства здравоохранения, в настоящее время в Израиле достигнута 95% выживаемость при данном заболевании. Это - самый высокий показатель в мире. Для сравнения: по данным Национального Канцер Регистра заболеваемость в России в 2000г по сравнению с 1980г увеличилась на 72%, а выживаемость составляет 50%.

Заканчивая работу о хирургическом лечении больных раком пищевода, нельзя хотя бы вкратце не остановиться на широко применяемом для лечения карциномы пищевода лучевом методе.

Рак пищевода — , при котором воздействие лучей должно давать хороший эффект. Claire и Japha, Morrison считают, что при раке верхних двух третей пищевода следует применять лучевое лечение. Наблюдения Trautmann, Papillon, Goyon, Dufek, Lill, Dunlop, Barth, Kern и др. показывают, что рентгенотерапия при раке пищевода дает паллиативный эффект.

Dufek, Lill применили рентгенотерапию у 56 больных. Из них 83% умерли в первый год, до 3 лет никто не дожил, средний срок жизни был 6,7 месяца, в то время как из радикально оперированных ими 9 больных один живет около 5 лет.

Scheel, применивший лучевое лечение у 399 больных раком пищевода, сообщил, что отдаленные результаты плохие: только двое прожили без рецидива 5 лет. Плохие результаты получил и КбЫег: из 296 больных раком пищевода у 55% лечение было прервано из-за повышенной температуры и лейкопении, 81% больных умерли к концу 1-го года, после 2 лет живы 3%.

Л. М. Гольдштейн, применявший метод долговременного дробного облучения через несмещаемую свинцовую решетку, отметил также, что лечение носило паллиативный характер; 75% больных умерли в течение 1-го года; ни один не пережил 5 лет.

В нашей стране Я. Г. Диллон один из первых стал широко пользоваться лучевой терапией при раке пищевода. Он применил рентгеновское облучение со многих полей, концентрически расположенных вокруг очага, и получил хорошие непосредственные результаты. По данным Т. Г. Лариощенко и С. И. Алексеевой, использовавших методику Диллона у 58 больных, хороший паллиативный результат наблюдался у 28 и клиническое непосредственное излечение — у 15.

С введением в практику рентгенотерапии ротационного метода облучения как непосредственные, так и отдаленые результаты лечения больных раком пищевода стали лучше.

По Gunning, из 88 больных, леченных рентгеновыми лучами ротационным методом, 77 получили полный курс и у 50 из них не отмечалось признаков заболевания. Через 3 года были здоровы 8 больных, через 5 лет — 4, через 6 лет- 1 больной. Автор отмечает, что метод применялся у неоперабельных больных при любой локализации опухоли в пищеводе. Если облучать операбельных больных, результаты, возможно, были бы лучше.

Scharer сообщил о результатах лучевого лечения 155 больных на вращающемся столе. Из них 2% больных были здоровы 5 лет, 4% -3 года; у 17% наступило улучшение, 4,5% умерли от метастазов, у 57%-изменения отсутствовали или отмечено ухудшение. У 17 больных было кровотечение, у 34 — перфорация пищевода. Scharer считает, что по сравнению с облучением полями ротационное лечение немного лучше.

А. И. Рудерман приводит данные о 302 больных раком пищевода, подвергнутых ротационному облучению. Из 302 больных клиническое излечение наблюдалось у 37%, паллиативный эффект — у 39%. Из группы «клинически излеченных» жили более 2 лет 16% больных, более 4 лет — 7% и более 5 лет — 5 больных.

Adler и Deeb сообщили, что после смерти 2 больных раком пищевода через 17 и 34 месяца после комбинированного наружного и внутриполостного лечения во время секции в пищеводе не удалось обнаружить остаточную опухоль.

С 1958 г. в отечественной литературе появились первые сообщения о лечении больных раком пищевода радиоактивным кобальтом-телегамматерапии. В настоящее время телегачиматерапия с помощью отечественной установки ГУТ-Со-400 применяется во многих рентгенорадиологических и онкологических учреждениях нашей страны. Проводится детальное изучение как непосредственных, так и отдаленных результатов лечения больных раком пищевода, исследуется влияние данного вида лучей на организм и т. д. Свидетельством повышенного интереса к телегамматерапии при раке пищевода является большое количество работ, посвященных этому вопросу.

1) от стадии рака пищевода,

2) от методики облучения,

3) от общего состояния больного и др. Тем не менее М. А. Волкова и Г. А. Зедгенидзе совершенно определенно отмечают, что результаты телегамматерапии гораздо лучше, чем рентгенотерапии.

По данным 3. Ф. Лопатниковой, из 200 леченых больных 24% живут более 2 лет и 5% -свыше 5 лет. По Г. А. Зедгенидзе, из 214 больных, подвергшихся облучению с помощью установки ГУТ-Со-400, 117 жили более

2 лет, 7 — 3 12 года, 2 — около 7 лет. Это лучшие результаты, описанные в отечественной литературе по вопросам лучевого лечения рака пищевода. Следует отметить, что 3. Ф. Лопатникова, помимо наружного облучения, в некоторых случаях применяла и внутриполостной метод гамматерапии. Кроме того, она назначала и химиотерапевтические препараты «с целью повышения эффективности лечения».

Результаты, полученные И. А. Поповой, В. П. Шакировой и Л. И. Сергеевой, гораздо хуже. Несмотря на то что, по данным Л. И. Сергеевой, из 130 больных раком пищевода, находившихся под наблюдением, у 2 была I стадия заболевания, у 58 — II, у 41 -III и только у 29 — IV стадия, более 2 лет жили только 8 человек.

Watson и Brown, применив глубокое рентгеновское облучение у 12 больных, отметили, что 5 из них живут и здоровы, а 7 умерли. Среди умерших у 4 на вскрытии признаков карциномы не обнаружено. Авторы делают вывод, что рак пищевода можно излечить глубокой рентгенотерапией с направленным пучком.

6983 0

Несмотря на прогресс, наблюдаемый при лучевой и химиотерапии, единственно радикальным способом лечения рака пищевода остается хирургический. Даже на ранней стадии рак пищевода может быть излечен только хирургическим путем. Поэтому основным направлением работы по улучшению отдаленных результатов лечения является активное выявление «раннего» рака пищевода и соответственно раннее радикальное хирургическое вмешательство. Однако современный уровень развития хирургии позволяет значительно расширить показания к оперативным вмешательствам и при «позднем» раке пищевода, сделать их более радикальными за счет расширения границ резекции, а также использования расширенной лимфаденэктомии.

В настоящее время применяют три основных стратегических подхода к лечению рака пищевода: однокомпонентное лечение (только хирургическое или только лучевая терапия), комбинированное лечение и паллиативные эндоскопические процедуры, цель которых состоит только в восстановлении просвета пищевода в месте опухоли.

Что касается лучевой терапии, то ее проводят как при операбельном, так и при неоперабельном раке пищевода, в дополнение -к хирургической операции и самостоятельно. В первом случае курс лучевой терапии проводят и до, и после операции: до операции — для уменьшения размеров опухоли, ее девитализации и подавления регионарных метастазов. В ряде наблюдений такая тактика позволяет перевести, казалось бы, нерезектабельную опухоль в резектабельную. После операции смысл лучевой терапии — в воздействии на возможные пути и зоны метастазирования. Кроме того, при раке шейного отдела пищевода, где хирургическая операция дает, как правило, плохие результаты, лучевая терапия в настоящее время остается методом выбора.

Наибольшее распространение сейчас получает комбинированная радиохимиотерапия. Причем, кроме наружного облучения в дозе 40—60 гР с разделением ее примерно на 20—30 фракций, применяют и внутрипросветное облучение с помощью специальных зондов в дозе 8—10 Гр.

Последняя методика не свободна от специфических осложнений — образования язв и рубцовых стриктур пищевода в месте облучения. Из химиопрепаратов наряду с хорошо известными препаратами — антиметаболитами, токсическими антибиотиками, иммуномодуляторами (5-фторурацил, метотрексат, адриамицин, митомицин, блеомицин, лейковорин), применяют и новые лекарства, например препараты платины (цисплатин). Сведения об эффективности такого лечения противоречивы: сообщаются результаты от хороших , сравнимых с эффектом эзофатэктомии 5-летняя выживаемость около 20 %, до плохих .

При неоперабельном раке пищевода лучевая и химиотерапия являются единственной надеждой продлить жизнь больного. Известно, однако, что раковые опухоли отвечают на такое лечение по-разному, а качество жизни больных может сильно страдать. Дело в том, что дисфагия от лучевого отека тканей усиливается, может возникнуть полная непроходимость пищевода. Поэтому перед проведением курса лучевой терапии создание гастростомы обязательно. Кроме того, у подобных пациентов отрицательное воздействие этих видов терапии на иммунную систему и кроветворение бывают выражены в наибольшей степени.

Показания к операции устанавливают с учетом данных обследования, принимая во внимание как локализацию, распространенность опухоли и наличие метастазов и осложнений (свищ), так и общее состояние пациента. Опухоль может быть резектабельной (что определяется в основном только во время вмешательства), но тяжелые сопутствующие заболевания и преклонный возраст больного не позволяют производить радикальную операцию.

Общеизвестно, что рак шейного и верхнегрудного (выше дуги аорты) отделов пищевода протекает особенно злокачественно: опухоль часто прорастает жизненно важные органы (чаще всего трахею) и рано метастазирует. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения подобных больных заставили большинство хирургов отказаться от резекции пищевода в пользу лучевой терапии. Понятно, что при выявлении рака такой локализации в ранней стадии можно и нужно делать радикальную операцию. К сожалению, такие решения принимаются очень редко.

В хирургическом лечении рака пищевода применяют два основных типа радикальных вмешательств: двух- и одномоментные. К первым относится широко распространенная до недавнего времени экстирпация пищевода по Добромыслову—Тореку. Пищевод при этом резецируют через правосторонний трансторакальный доступ. Аборальный конец пищевода ушивают наглухо, оральный конец выводят на шею в виде концевой эзофагостомы. Для питания накладывают гастростому. Таким образом, операцию осуществляют из трех доступов. По прошествии нескольких месяцев после улучшения общего состояния больного и при отсутствии признаков метастазирования выполняют второй, восстановительный этап операции.

Обычно искусственный пищевод формируют из сегмента толстой кишки, располагая его в загрудинном тоннеле. Основным недостатком подобного вмешательства наряду с довольно высокой смертностью является низкое качество жизни больных, перенесших операцию. Обычно восстановительный этап операции удается выполнить не более чем у!/3 пациентов — остальные обречены доживать до смерти с пищеводным и желудочным свищами.

Наибольшее распространение в настоящее время при раке пищевода получили одномоментные радикальные операции.
1. Малоинвазивные эндоскопические методики:
а) эндоскопическая электрорезекция опухоли — выполняется при полиповидном раке с помощью полипэктомической петли;
б) эндоскопическая мукозэктомия — выполняется при «уплощенной» опухоли и представляет собой электрорезекцию участка пораженной слизистой оболочки через эндоскоп также с помощью полипэктомической петли по принципу «приподнимание и резекция» или «присасывание и резекция»;
в) эндоскопическая лазерная деструкция — коагуляция лучом лазера пораженного участка слизистой оболочки через эндоскоп; недостатком методики является невозможность последующего гистологического исследования;
г) фотодинамическая терапия — основана на разрушении опухоли свободными радикалами, высвобождающимися при облучении ее видимым светом через эндоскоп после внутривенного введения фотосенсибилизатора;
д) инъекционные методы — основаны на введении непосредственно в опухоль и окружающие ткани цитотоксических и иммуномодулирующих препаратов с помощью эндоскопической иглы.
2. Операции резекции пищевода в различном объеме и одномоментной эзофаго пластики.

Что касается малоинвазивных эндоскопических методик лечения раннего рака пищевода, то они только недавно начали разрабатываться за рубежом . Мы считаем их неоправданными и опасными процедурами, в корне противоречащими принципам онкологического радикализма, поэтому подробно не рассматриваем. Мы считаем, что показания к таким операциям могут быть лишь специфическими и очень редкими: например, случайное выявление раннего рака пищевода у неоперабельного по другим причинам больного.

Существуют различные точки зрения на выбор оптимальной методики радикальных хирургических операций при раке пищевода. Так, многие хирурги применяют резекцию пищевода с лимфаденэктомией из двух доступов по Льюису (лапаротомия и правосторонняя торакотомия). При этом резецируют кардию и часть малой кривизны желудка, нижнегрудной и среднегрудной отделы пищевода и формируют эзофагогастроанастомоз в правой плевральной полости. Правомочным считается также способ резекции пищевода в сочетании с лимфаденэктомией с внутриплевральным эзофагогастроанастомозом через левосторонний торакофренолапаротомный доступ по Гэрлоку.

Многие применяют также операцию из трех доступов для суб- и тотального удаления пищевода и проведения желудочного трансплантата на шею внутриплевральным путем по Накаяма или ретростернально по Акияма (лапаротомия, правосторонняя торакотомия и разрез на шее). При этом в настоящее время также производят расширенную лимфаденэктомию. Каждой из этих операций присущи свои преимущества и недостатки. Так, операции трансторакальной резекции пищевода с внутриплевральным анастомозом опасны не только из-за частых серьезных сердечно-легочных осложнений, но также из-за возможности смертельного исхода при развитии несостоятельности швов пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного соустья.

Одной из наиболее приемлемых методик радикального вмешательства при раке пищевода является его субтотальная резекция через абдоминоцервикальный (трансхиатальный) доступ с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой лзоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка с анастомозом на шее. При невозможности использования желудка для пластики искусственный пищевод формируют обычно из сегмента толстой кишки. Специальные инструменты, сшивающие аппараты, особые приемы и приспособления позволяют в большинстве случаев выполнить радикальное вмешательство, которое сравнительно легко переносится больными и после которого отмечаются небольшое число послеоперационных осложнений и низкая смертность (около 4 %).

При этом 5-летняя выживаемость достигает 26—28 %, что является очень хорошим показателем, принимая во внимание тот факт, что больные раком пищевода подвергаются операции, как правило, в запущенной стадии болезни. Необходимо заметить, что подобная операция показана лишь при локализации опухоли ниже уровня бифуркации трахеи. Если опухоль расположена на уровне бифуркации или выше, операцию следует делать из трех доступов — переднебоковая торакотомия справа, лапаротомия и разрез на шее.

В последнее время для мобилизации пищевода и выполнения лимфодиссекции используют также и видеотехнику. Определенное распространение получают также малоинвазивные торакоскопические методики резекции пищевода в сочетании с лимфаденэктомией. Опыт применения подобных новых технологий пока невелик, получены обнадеживающие непосредственные результаты, но необходимо дальнейшее изучение.

Таким образом, радикальная операция при раке пищевода с хирургических и онкологических позиций должна отвечать следующим требованиям:
1. Операция должна быть одномоментной, т.е. включать как радикальный, так и реконструктивный этапы.
2. Принимая во внимание магистральный тип строения лимфатической системы пищевода, инфильтративный рост опухоли, интрамуральное метастазирование, следует выполнять суб- или тотальную резекцию пищевода (с пересечением его на шее).
3. Учитывая широкое регионарное лимфогенное метастазирование рака пищевода, радикальные операции необходимо сочетать с расширенной лимфаденэктомией, т.е. удалять лимфатические коллекторы не только из средостения, но и из живота и на шее.
4. Наиболее подходящим органом для замещения удаленного пищевода является желудок. При этом в целях онкологического радикализма следует удалять кардию и малую кривизну как зоны регионарного метастазирования. Таким образом, оптимальным трансплантатом является изоперистальтический стебель из большой кривизны желудка.
5. Путь проведения трансплантата на шею может быть загрудинным и заднемедиастинальным. Преимущество первого — профилактика сдавления трансплантата в случае рецидива рака в средостении. Основной недостаток — значительно большая длина этого пути по сравнению с заднемедиастинальным.

Отдельного рассмотрения заслуживает расширенная лимфаденэктомия при раке пищевода, выполняемая в сочетании с суб- и тотальной его резекцией. Лимфаденэктомия или лимфодиссекция представляет собой лечебную манипуляцию, состоящую в удалении регионарных для пораженного органа лимфатических коллекторов. Цель лимфаденэктомии — удаление всех выявленных макро- и микроскопических очагов.

Она реализуется путем ликвидации всех фокусов вероятного опухолевого поражения лимфатической системы, т.е. не только уже явно пораженных лимфоузлов, но и тех, которые могли бы быть поражены в настоящий момент. Таким образом, лимфаденэктомия имеет не только лечебный, но и превентивный характер.

В соответствии с анатомическим расположением основных лимфатических коллекторов пищевода выделяют цервикальную, медиастинальную и абдоминальную лимфаденэктомию. Различают также принципиальную (систематическую, последовательную) и расширенную (радикальную, адекватную) лимфаденэктомию.

Под принципиальной лимфаденэктомией понимают удаление заранее определенных групп лимфоузлов независимо от наличия или отсутствия в них видимых изменений. Под расширенной лимфаденэктомией понимают удаление лимфатических коллекторов всех трех регионов метастазирования рака пищевода: шейного, медиастинального и абдоминального.

Лимфаденэктомия закономерно удлиняет время операции, но при тщательном соблюдении адекватной методики и техники, деликатном обращении с тканями и органами под обязательным визуальным контролем эта процедура не увеличивает числа интра- и постоперационных осложнений. Напротив, многочисленными исследованиями доказано, что расширенная лимфаденэктомия значительно улучшает прогноз при раке пищевода.

При нерезектабельной опухоли пищевода оправдано выполнение паллиативных шунтирующих операций, таких как загрудинная субтотальная эзофагопластика толстой кишкой. Обеспечивая значительно более высокое качество жизни по сравнению с простой гастростомией, такие операции дают возможность проведения адьювантного лечения (лучевая или химиотерапия).

Только лучевую терапию проводят в настоящее время в основном неоперабельным больным. У остальных пациентов целым рядом исследователей признается целесообразным комбинировать такое лечение с хирургическим, особенно при запущенньгх стадиях рака пищевода. При этом лечение показано как до, так и после операции; другие схемы включают оба способа адьювантной терапии, которые, по мнению многих исследователей, в состоянии значительно улучшить отдаленные послеоперационные результаты.

При неудалимых опухолях у дряхлых пациентов методом выбора могут стать паллиативные эндоскопические вмешательства, такие как дилатация злокачественного стеноза, лазерная реканализация и электродеструкция опухоли, а также эндопротезирование пищевода. Условием для проведения подобных процедур является отсутствие осложнений в виде распада опухоли, кровотечения, пищеводного свища.

Противопоказанием к проведению эндоскопических методов восстановления проходимости пищевода может явиться общее тяжелое состояние пациента, не позволяющее выполнить исследование и вмешательство, а также ожидаемая очень короткая продолжительность жизни больного [Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 1999].

Чаще всего при неоперабельном раке, вызывающем дисфагию, выполняют эндопротезирование пищевода. Для этого под эндоскопическим контролем проводят бужирование опухоли пищевода полыми бужами по металлической струне-проводнику, а затем в сформированный канал помещают пластмассовую трубку одной из предложенных конструкций и оставляют ее в пищеводе на долгое время (рис. 53). Если такое паллиативное вмешательство по каким-либо причинам невозможно, последним способом облегчения состояния больного является наложение гастростомы для питания.


Рис. 53. Стент, введенный через зону опухоли нижней трети пищевода в желудок (обзорная рентгенограмма грудной клетки и брюшной полости).


А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов

Вам также будет интересно:

ФабЛаб: доступная наука Фаблаб мисис
Вертикальный обрабатывающий центр фирмы Haas — это не то оборудование, которое можно...
Пирогенал: свойства и применение
МНН: Липополисахарид бактериальный, выделенный из клеток Salmonella Производитель:...
Лекарственный справочник гэотар Нексиум способ применения
Препарат Нексиум - это ингибитор протонной помпы с высокой эффективностью действия в...
Сироп «Конвулекс» – инструкция по применению
Конвулекс – линейка противоэпилептических средств на основе вальпроевой кислоты. Препараты...