Поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции (СПИДе)

Заражение ВИЧ рано или поздно приводит к тяжелому иммунодефициту, при котором высок риск оппортунистических инфекций и некоторых злокачественных новообразований. Помимо действия на нервную систему самого ВИЧ больные подвержены многим другим инфекциям ЦНС.

Поражение нервной системы бывает первым проявлением СПИДа у 10% больных, а в развернутой стадии наблюдается по меньшей мере у 75% больных.

На ранней стадии ВИЧ-инфекции (в острой лихорадочной фазе) возможны острая энцефалопатия, серозный менингит с поражением черепных нервов, миелопатия и множественная мононейропатия; все они длятся около недели.

Основная причина объемных образований в мозге при СПИДе – токсоплазменный энцефалит. Его симптомы – головная боль, оглушенность, сонливость, очаговые симптомы, эпилептические припадки, лихорадка, в дальнейшем - кома; реже наблюдаются гиперкинезы (хорея, дистония, миоклонии, тремор). Помимо этой и других оппортунистических инфекций причиной объемных поражений мозга при СПИДе могут быть опухоли.

При токсоплазмозе, туберкулезе, кандидозе и цитомегаловирусной инфекции, а также при первичной лимфоме головного мозга КТ с контрастированием, как правило, выявляет кольцевидные очаги.

СПИД-дементный синдром представляет собой подострый энцефалит, развивающийся у трети ВИЧ-инфицированных и проявляющийся множеством психоневрологических расстройств. Помимо когнитивных нарушений (снижения памяти, рассеянности, оглушенности, замедленности мышления) наблюдаются апатия, органический психоз, головная боль, депрессия, эпилептические припадки, миоклонии, мозжечковые и пирамидные симптомы, нейропа-тия, ретинопатия.

Еще одно неврологическое проявление – вакуолярная миелопатия, сопровождающаяся нижним спастическим парапарезом, атаксией и парестезией ног. Считают, что она обусловлена прямым повреждающим действием ВИЧ на спинной мозг.

Другие типичные осложнения – криптококковый и туберкулезный менингиты, цитомегаловирусный ретинит, токсоплазменный хориоретинит, герпетический миелит, а также энцефаломиелиты, вызванные вирусами и спирохетами. Характерны также прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, лимфома ЦНС и сенсорно-моторная полинейропатия с болевым синдромом; возможно, они также обусловлены прямым действием ВИЧ на нервную систему.

СПИД пока неизлечим и неизбежно заканчивается летально, однако своевременная диагностика и лечение оппортунистических инфекций продлевают жизнь больных. При токсоплазмозе применяют пириметамин внутрь в насыщающей дозе 100-200 мг/сут, затем 50-100 мг/сут в течение 3-6 нед и далее 25-50 мг/сут пожизненно; препарат комбинируют с сульфадиазином, 2-8 мг/сут внутрь, или клиндамицином, 1,2-2,4 г/сут внутрь. При лечении пириметамином и сульфадиазином обязательно назначают фолинат кальция, 5-15 мг/сут внутрь.

Такой серьезный диагноз, как ВИЧ-энцефалопатия может быть поставлен пациенту совершенно неожиданно, вне зависимости от его пола или возраста. Однако чаще всего такая патология наблюдается у детей, которые получили смертельное заболевание, еще до рождения, находясь в материнской утробе. Энцефалит может проявлять себя по-разному - очень медленно или, наоборот, стремительно. Вирус иммунодефицита в первую очередь поражает следующие жизненно важные органы:

• Иммунитет.
• Желудок и кишечник.

Это объясняется нейротропным и иммунотропным действием ВИЧ. Вирус может с легкостью пройти гематоэнцефалический барьер, тем самым поразив клетки мозга и став причиной развития патологического процесса.

ВИЧ-энцефалопатия: симптомы

Причиной прогрессирования данного заболевания является непосредственно сам вирус. На первичном этапе заражения пациента в головном мозге уже развиваются дистрофические и патологические процессы, которые приводят к неврологическим расстройствам. В детском возрасте у больного ВИЧ ассоциированная энцефалопатия развивается в разы быстрее. Это объясняется тем, что у ребенка мозг еще не полностью функционирует, а нервная система недостаточно развита.

К основным симптомам развития энцефалитау пациента со СПИДом относятся:

• отставание в развитии.
• отсутствие рефлексов.
• когнитивный синдром, сопровождающийся нарушениями двигательной функции.
• нервное перевозбуждение.
• нарушения памяти, мышления.

Симптомы ВИЧ энцефалита проявляются в несколько этапов. Сперва больной чувствует некоторую слабость, апатию, но все еще правильно ориентируется в пространстве, узнает родных и друзей. С развитием недуга происходит ограничение социальной активности, пациент впадает в глубокую депрессию. На завершающей стадии поражаются нижние и верхние конечности, развиваются симптомы болезни Паркинсона.

Если все-таки диагностирован ВИЧ-энцефалит, лечение должно назначаться незамедлительно. Чтобы провести точную диагностику данного заболевания, медицинский специалист должен собрать анамнез, сделать МРТ, ЭЭГ и КТ головного мозга. Кроме того может понадобиться дополнительное обследование, клиническое изучение крови и прочее. Сделать точный прогноз ВИЧ-энцефалопатии и назначить эффективное лечение без предварительно обследования невозможно. Если обнаруживаются малейшие признаки такой патологии, необходимо незамедлительно обратиться за помощью в медицинское учреждение.

Отзывы и комментарии

У сына ВИЧ, СПИД, энцефалит мозга. Где только не лежали: и в диспансере, и в терапии, и в наркологии, и в психушке, и в неврологии, но все хуже и хуже. Сын не двигаеться, каждый врач кучу дорогих лекарств выписывает. От приема одних чуть не умирает, от других - конкретный овощ, как подопытный кролик. Где лечить, как поднять на ноги?

Неврологические проявления ВИЧ-инфекции (нейроСПИД) - обобщенное клиническое понятие, включающее многообразные первичные и вторичные синдромы и заболевания нервной системы, обусловленные ВИЧ. Проявлениями нейроСПИДа могут выступать менингоэнцефалит, полиневропатия, энцефало- и миелопатия, оппортунистические нейроинфекции, опухоли ЦНС, церебральные сосудистые нарушения и т. п. Диагностируется нейроСПИД при сопоставлении результатов анализов на ВИЧ, данных неврологического осмотра, нейропсихологического тестирования, ликворологических и томографических исследований, ЭФИ нервно-мышечного аппарата. Лечение нейроСПИДа осуществляется в рамках терапии ВИЧ-инфекции с назначением специфической и симптоматической терапии имеющихся неврологических проявлений.

Общие сведения

Общеизвестно, что при развитии СПИДа патологические изменения в той или иной степени затрагивают практически все жизненно важные органы и системы. В связи с этим СПИД признан мультидисциплинарной патологией. Однако основной «удар» приходится на иммунную и нервную системы. Клинические неврологические проявления ВИЧ-инфекции наблюдаются у 30-40% пациентов со СПИДом, а на аутопсии те или иные изменения в нервной системе выявляются в 90-100% случаев. По различным данным, от 20% до 30% случаев СПИДа манифестируют различными неврологическими симптомами. При этом нейроСПИД имеет весьма вариабельные клинические проявления, что существенно затрудняет его диагностику специалистами в области неврологии , особенно в случаях, когда неврологические расстройства являются первым проявлением заболевания. Если нейроСПИД возникает при установленном диагнозе ВИЧ-инфекции, его диагностика зачастую осложняется тем, что пациенты предпочитают скрывать свой ВИЧ-статус.

Причины возникновения нейроСПИДа

Несмотря на общепризнанность нейротропности ВИЧ, конкретные патогенетические механизмы его воздействия на нервную систему (НС) до конца не ясны. Предполагается, что нейроСПИД обусловлен как прямым, так опосредованным воздействием вируса на НС. Прямое влияние связывают с тропностью ВИЧ к CD4-рецепторам, которые имеются не только в мембране лимфоцитов, но и в глиальных клетках мозговой ткани.

Проникновение вируса через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) объясняют повышением проницаемости последнего на фоне вирусной инфекции и наличием в клетках эндотелия ГЭБ тех же CD4-рецепторов. Согласно другой гипотезе, вирус может переноситься в мозговые ткани вместе с макрофагами, которые беспрепятственно проходят ГЭБ. Известно, что при нейроСПИДе поражаются только глиальные клетки; нейроны, не имеющие CD4-рецепторов, остаются интактны. Однако, поскольку клетки глии выполняют роль «обслуживания» нейронов, при их поражении нормальное функционирование последних также нарушается.

Опосредованное воздействие ВИЧ реализуется несколькими путями. Во-первых, это развитие оппортунистических инфекций и опухолевых процессов за счет резкого снижения иммунного статуса организма. Во-вторых, предполагают наличие аутоиммунных механизмов (например, в развитии асептического менингита и полиневропатии при нейроСПИДе), связанных с синтезом антител к нервным клеткам, имеющим встроенный ВИЧ-антиген. Существует также гипотеза о нейротоксическом действии продуцируемых ВИЧ химических веществ. Кроме того, развитие нейроСПИДа возможно вследствие повреждения эндотелия мозговых сосудов провоспалительными цитокинами, приводящего к расстройству микроциркуляции и гипоксии, обуславливающей гибель нейронов.

Следует отметить, что отсутствие полной ясности в этиопатогенезе ВИЧ-инфекции и нейроСПИДа в частности, наличие существенного количества ложноположительных реакций на ВИЧ при его лабораторной диагностике, а также сложности с выделением вируса привели к появлению среди медиков и специалистов в области иммунологии лиц, считающих неправомочным само понятие ВИЧ-инфекция. При этом сторонники ВИЧ-отрицания признают существование синдрома иммунодефицита как такового, но опасаются, что с введением понятий ВИЧ-инфекция и нейроСПИД под эти диагнозы массово попадают пациенты с различными другими заболеваниями.

Классификация нейроСПИДа

В соответствии с прямым или опосредованным воздействием ВИЧ на нервную систему принято различать первичный и вторичный нейроСПИД. К базовым клиническим формам, которые включает первичный нейроСПИД, относят: острый асептический менингит, ВИЧ-энцефалопатию (СПИД-деменцию), ВИЧ-миелопатию (вакуолярную миелопатию), васкулярный нейроСПИД, поражения периферической НС (дистальная симметричная невропатия, синдром Гийена-Барре , множественная мононевропатия, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия , синдром конского хвоста), поражение мышц (миопатии).

Вторичный нейроСПИД включает оппортунистические нейроинфекции и опухоли. Первые отличаются большим многообразием: церебральный токсоплазмоз , криптококковый менингит, герпесвирусная нейроинфекция (опоясывающий герпес , цитомегаловирусный и герпесвирусный энцефалиты , цитомегаловирусная полирадикулопатия, герпесвирусный миелит и ганглионевриты), прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия , туберкулезные поражения НС, нейросифилис . Наиболее часто встречающимися опухолями центральной НС при нейроСПИДе являются: первичная лимфома головного мозга, лимфома Беркитта , глионейробластома , диссеминированная саркома Капоши .

Симптомы нейроСПИДа

Первичный нейроСПИД зачастую имеет бессимптомное субклиническое течение. В 10-20% случаев неврологические симптомы дебютируют в первые 2-6 недель от заражения ВИЧ (период сероконверсии). В этот период на фоне фебрилитета, лимфаденопатии и кожных высыпаний у части пациентов манифестируют признаки асептического менингита и острой радикулоневропатии. Другие клинические формы первичного нейроСПИДа (ВИЧ-энцефалопатия, ВИЧ-миелопатия) возникают преимущественно в развернутой стадии ВИЧ-инфекции на фоне системных проявлений и выраженной иммуносупрессии. Вторичный нейроСПИД развивается в фазе симптомной хронической ВИЧ-инфекции (стадия вторичных заболеваний), которая наступает в период от 2 до 15 лет с момента первых клинических проявлений. Отдельные неврологические симптомы (головная боль, полиневропатия, нарушения сна , астения , депрессия , миопатия) могут быть вызваны токсичной антиретровирусной терапией.

Асептический менингит наблюдается у 5-10% пациентов с ВИЧ. Клиническая картина соответствует острому серозному менингиту . Отличительной особенностью является повышение в цереброспинальной жидкости уровня CD8-лимфоцитов, тогда как при вирусных менингитах другой этиологии увеличивается количество CD4-лимфоцитов. Более редкой и тяжелой формой является острый менингоэнцефалит, манифестирующий психическими расстройствами , транзиторными нарушениями сознания (вплоть до комы) и эпиприступами.

Острая радикулоневропатия связана с острой воспалительной демиелинизацией корешков спинномозговых и черепных нервов. Характерны вялый тетрапарез, полиневритический тип нарушений чувствительности, корешковый синдром , поражение лицевого (реже глазодвигательного) нервов, бульбарные расстройства. Фаза нарастания симптомов может длиться от нескольких дней до месяца, затем после 2-4 недель стабильного состояния начинается регресс симптоматики. У 70% пациентов с этой формой нейроСПИДа отмечается полное восстановление, у 15% - выраженные остаточные парезы.

ВИЧ-энцефалопатия является самым частым проявлением первичного нейроСПИДа. Включает когнитивные, поведенческие и двигательные расстройства. Последние бывают представлены мозжечковой атаксией , тремором, пирамидной недостаточностью, вторичным паркинсонизмом , гиперкинезами . Отдельные симптомы и умеренный когнитивный дефицит отмечаются примерно у 75% пациентов со СПИДом. У 3-5% больных энцефалопатия выступает начальным синдромом нейроСПИДа. Морфологическим субстратом является мультифокальный гигантоклеточный энцефалит с поражением преимущественно лобных и височных долей, подкорковых структур, моста и мозжечка.

ВИЧ-миелопатия проявляется нижним спастическим парапарезом и тазовыми расстройствами. Отличается медленным течением и вариативностью тяжести клинических симптомов от легкого пареза до грубой плегии с недержанием мочи и кала. Это проявление нейроСПИДа отмечается у 20% пациентов с ВИЧ. Морфологически выявляется вакуолизация белого спинномозгового вещества, наиболее выраженная в грудных сегментах. Однако на МРТ позвоночника изменения зачастую не фиксируются.

Васкулярный нейроСПИД обусловлен васкулитом церебральных сосудов и зачастую приводит к развитию ишемического инсульта , отличительной чертой которого является волнообразное течение и частая трансформация в геморрагический инсульт . Характерны предшествующие инсульту ТИА , а также повторные инсульты , вследствие мультифокального поражения сосудов.

Диагностика нейроСПИДа

Учитывая частую встречаемость нейроСПИДа, консультация невролога рекомендована всем больным ВИЧ-инфекцией. В связи с тем, что первыми симптомами ВИЧ-энцефалопатии зачастую выступают когнитивные нарушения, исследование неврологического статуса целесообразно дополнять нейропсихологическим обследованием . Среди практических неврологов должна существовать определенная настороженность в отношении впервые обратившихся пациентов из групп риска, поскольку неврологические проявления у них могут являться симптомами первичного нейроСПИДа. В таких случаях следует обращать внимание на наличие у больного признаков иммуносупрессии и системных симптомов (снижения массы тела, лимфаденопатии, выпадения волос и т. п.).

Наряду с обязательными в диагностике ВИЧ-инфекции исследованиями крови путем ИФА, иммуноблоттинга и определения вирусной нагрузки при помощи ПЦР, в диагностике нейроСПИДа широко используются электрофизиологические, томографические и ликворологические методы. При необходимости проводятся консультации психиатра, нейрохирурга и др. специалистов. Диагностика и анализ результатов лечения поражений периферической НС при нейроСПИДе осуществляются преимущественно с помощью ЭФИ нервно-мышечной системы (ЭМГ , ЭНМГ , исследование ВП).

С целью диагностики поражений центральной НС при нейроСПИДе, для анализа их течения и эффективности проводимой терапии широко используются методы компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. КТ головного мозга особенно информативна в диагностике вторичных объемных процессов церебральной локализации. МРТ головного мозга более эффективно визуализирует диффузные и мелкоочаговые изменения (участки атрофии и демиелинизации), расположенные в глубинных отделах мозга патологические очаги. Однако результаты аутопсии показывают, что современные методы нейровизуализации способны отображать не все морфологические изменения, происходящие в мозговой ткани при нейроСПИДе.

Немаловажное значение в диагностике нейроСПИДа имеет исследование цереброспинальной жидкости, полученной при люмбальной пункции . У серопозитивных пациентов даже при отсутствии неврологической симптоматики в ликворе зачастую наблюдается умеренный лимфоцитоз, повышение уровня белка и снижение концентрации глюкозы. При наличии неврологических проявлении эти изменения, наряду со снижением уровня CD4-лимфоцитов, говорят о возможном развитии нейроСПИДа. Иммунологические исследования ликвора, как правило, выявляют повышенное содержание IgG.

Лечение нейроСПИДа

Основу терапии и профилактики развития нейроСПИДа составляет лечение ВИЧ-инфекции. Эффективная антиретровирусная терапия (АРТ) фармпрепаратами, способными проходить через ГЭБ, позволяет блокировать репликацию ВИЧ, остановить нарастание иммунодефицита и таким образом уменьшить тяжесть клинических проявлений нейроСПИДа, снизить риск возникновения оппортунистических нейроинфекций и повысить эффективность их терапии. К наиболее апробированным средствам, применяемым при нейроСПИДе, относятся зидовудин, ставудин, абакавир. Учитывая токсичность большинства антиретровирусных препаратов, АРТ назначается по индивидуально подобранной схеме только при наличии показаний и с согласия пациента.

Параллельно с АРТ осуществляется специфическая и симптоматическая терапия возникшей клинической формы нейроСПИДа. Так, при ВИЧ-энцефалопатии применяют холина альфосцерат и мягкие ноотропы (мебикар, цитиколин, пирацетам, фенибут), при инсульте - антикоагулянты и пентоксифиллин, при полиневропатии - цитиколин, комбинированные препараты витаминов группы В, при острых психических нарушениях - антипсихотические средства (клозапин). При поражениях периферической НС отмечена эффективность . В лечении миопатий используют плазмаферез и кортикостероидную терапию.

При оппортунистических нейроинфекциях применяют этиотропные препараты: при криптококовых менингитах - фторцитозин с амфотерицином, токсоплазменных энцефалитах - кларитромицин, азитромицин, спирамицин, при герпетических поражениях - ацикловир, валацикловир, ганцикловир, абакавир, саквинавир. Лечение опухолей, возникающих как проявление вторичного нейроСПИДа, может потребовать хирургического вмешательства. Вопрос о необходимости операции рассматривается совместно с нейрохирургом.