В случае хронического гайморита появляются затруднение носового дыхания, ощущение давления в области придаточных пазухи, иногда болезненность по ходу тройничного нерва почти во всей половине лица и в области зубов. При хроническом гайморите выделения из носа, слизистые или гнойные, стекают по задней стенке глотки. Эти признаки при хроническом воспалении придаточных пазухи носа обычно выражены незначительно. Для хронического гайморита характерны гиперемия и отёчность слизистой оболочки, появление выделений в среднем носовом ходе.

Диагноз хронического гайморита ставят на основании данных комплексного общеклинического, оториноларингологического и, если необходимо, аллергологического исследования.

Пункцию верхнечелюстной пазухи производят как с диагностической, так и с лечебной целью. Пункция гайморовой пазухи происходит через нижний носовой ход с помощью обычной иглы Куликовского. Технически пункция гайморовой пазухи несложна. Предварительно перед пункцией гайморовой пазухи делают общий клинический анализ крови (ОАК), включая определение количества тромбоцитов, времени свертывания крови и длительности кровотечения. Анестезию слизистой осуществляют, смазывая полость носа 2% раствором новокаина.

Объем гайморовой пазухи и толщина ее костной стенки зависят от возраста: чем он меньше, тем выше у ребенка находится верхнечелюстная пазуха и тем толще ее медиальная стенка.

В последнее время пункцию верхнечелюстной (гайморовой) пазухи практически делают детям любого возраста, однако в раннем возрасте — по более строгим показаниям.

Пункционный метод дает возможность не только механического удаления патологического содержимого из гайморовой пазухи, но и воздействия на микробную флору введенными через иглу лекарственными средствами, что обычно улучшает трофику слизистой оболочки придаточной пазухи носа.

При пункции гайморовой пазухи, как осложнения, могут возникнуть коллаптоидные состояния, подкожная эмфизема лица, кровотечение, флегмона щеки, септическое состояние, эмболии центральной артерии сетчатки с появлением слепоты.

Среди хронических форм гайморита у детей нередко отмечается хроническое катаральное воспаление, характеризующееся слабовыраженными симптомами: незначительной общей реакцией организма, катаральными явлениями в полости носа и пазухах. При хроническом гнойном воспалении гной в области выводных отверстий придаточных пазух носа можно обнаружить при микрориноскопии, когда при обычной риноскопии его не видно.

Среди хронических форм серозного воспаления придаточных пазух носа выделяют идиопатическую, ретенционную, вазомоторную и аллергическую, которые различают по этиологии и генезу. Идиопатическая форма воспаления характеризуется транссудацией жидкости, вытекающей по мере накопления через естественное отверстие гайморовой пазухи. Ретенционная форма воспаления гайморовой пазухи носа — следствие закупорки выводного отверстия пазухи, она характеризуется скоплением в пазухе жидкости бледно-желтого цвета. При серозной форме воспаления содержимое пазухи имеет светло-желтый цвет (в то время как при кисте — янтарный), на поверхности промывной жидкости не бывает кристаллов холестерина.

Существенную помощь в диагностике воспаления гайморовой пазухи носа оказывают рентгенологические данные и компьютерная томография придаточных пазух носа .

Лечение хронического воспаления верхнечелюстной пазухи (хронического гайморита)

Важно, чтобы терапия хронического воспаления верхнечелюстной пазухи (гайморита) с самого начала была комплексной и при необходимости продолжительной. Применяют различные методы и средства в рациональном их сочетании или последовательности. Общие меры воздействия на организм сочетают с местным лечением, учитывая в каждом случае форму заболевания.

Основной целью местного лечения хронического воспаления верхнечелюстной пазухи (гайморита) является обеспечение свободного оттока содержимого из пазух. При необходимости применяются хирургические меры (удаление полипозно-измененных передних концов носовых раковин, резекция носовой перегородки и т.д.). Для лучшего опорожнения гайморовых пазух от содержимого, в том числе после анемизации среднего носового хода, голову ребенка наклоняют вперед и вниз (особенно у маленьких детей, еще не умеющих сморкаться). При набухшей слизистой оболочке в области выводных отверстий пазух для облегчения оттока содержимого производят анемизацию средних носовых ходов 0,1% раствором адреналина. С целью механической очистки носа от густой слизи, засохшего гноя и корок полость носа орошают щелочным или физиологическим раствором с помощью пульверизатора или резинового баллончика, однако это может спровоцировать отит, вследствие чего метод имеет ограниченное применение.

Если хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи (гайморит) протекает на аллергическом фоне, проводят гипосенсибилизирующую терапию (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил и т.д.). Димедрол желательно применять на ночь, так как он оказывает лёгкое снотворное действие. Назначают витамины, особенно зимой и весной. В нос вводят 1% раствор димедрола с 1-2% раствором протаргола, 0,5% раствор преднизолона. При насыхании корок в носу, наличии густой слизи целесообразно смазывать вход в нос индифферентной мазью. При грибковых поражениях пазух делают промывания растворами натриевой соли нистатина или леворина в концентрации 5мг/мл (10 000 ЕД/мл), водным раствором генцианового фиолетового (0,1% и 0,01%), раствором хинозола (0,01%), проводят общую терапию противогрибковыми антибиотиками (нистатин, леворин в сочетании с сульфаниламидами, например этазолом). Целесообразно дренирование. В случае сочетанной патологии (гнойный процесс в легких, бронхит) проводят соответствующее лечение.

Зондирование верхнечелюстной (гайморовой) пазухи

Зондирование верхнечелюстной (гайморовой) пазухи восстанавливает проходимость и улучшает отток содержимого. Его осуществляют в положении ребенка сидя, желательно, чтобы врач располагался немного ниже. Зонд вводят в средний носовой ход до задневерхнего отдела полулунной щели, где находится отверстие верхнечелюстной (гайморовой) пазухи. Все движения зондом производят мягко, без усилия, стараясь обходить возникающие при его прохождении препятствия. При появлении кровотечения зондирование прекращают, так как нарушается ориентировка. Предложено промывание пазухи через её естественное отверстие зондом-канюлей.

Затруднения при зондировании верхнечелюстной (гайморовой) пазухи возникают в случае плотного прилегания средней носовой раковины к боковой стенке носа. При гипертрофии средней и нижней носовых раковин выполняют их частичную резекцию. Если искривлена перегородка носа, особенно в области среднего носового хода, что затруднит зондирование, ее предварительно резецируют, при наличии полипов в носу и в области естественного отверстия пазух предпринимают полипотомию. В случае безуспешности зондирования верхнечелюстной (гайморовой) пазухи производят хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение хронического воспаления верхнечелюстной (гайморовой) пазухи при строго установленных показаниях и правильно выбранном методе приводит к значительному сокращению продолжительности заболевания, предупреждая тяжелые последствия и осложнения. Целью хирургического вмешательства является создание стойкого широкого дренажа и обеспечение условий для хорошего оттока содержимого из придаточных пазух носа. Это не только способствует устранению выделений, постоянно раздражающих слизистую оболочку носа, но и улучшает кровоснабжение, трофику, вентиляцию, аэрацию, создавая условия для ликвидации воспалительного процесса в полости верхнечелюстной (гайморовой) пазухи.

К осложнениям после радикальной операции верхнечелюстной (гайморовой) пазухи относятся, наряду с отёком, воспалительный инфильтрат мягких тканей лица, абсцесс щеки (вследствие проникновения инфекции в мягкие ткани при их отслоении распатором) и др. Поэтому в последние годы в детской практике отношение к радикальному вмешательству на верхнечелюстной (гайморовой) пазухе стало более сдержанным (особенно при аллергизации организма). Сегодня предпочтение отдают щадящим эндоназальным методам, имеющим ряд преимуществ перед экстраназальными. При хирургических вмешательствах на верхнечелюстной (гайморовой) пазухе максимально щадят неизмененную слизистую оболочку пазух и полости носа, архитектонику носовых раковин, зубы.

Перед радикальной операцией на верхнечелюстной (гайморовой) пазухе некоторым детям назначают седуксен, иногда — нейролептанальгетики (дроперидол, фентанил). С целью анестезии слизистую оболочку полости носа смазывают раствором кокаина или дикаина, затем вводят 0,5-1% раствор новокаина под верхнюю губу. Особо беспокойным детям операцию производят под общим обезболиванием. После анестезии под верхней губой чуть выше переходной складки преддверия рта делают горизонтальный разрез слизистой оболочки и надкостницы, начиная от уздечки верхней губы и заканчивая на уровне 2-го большого коренного зуба. Мягкие ткани отслаивают вместе с надкостницей вверх до клыковой ямки. Затем резецируют часть лицевой стенки верхнечелюстной пазухи и удаляют ее патологическое содержимое, после этого — часть носовой или медиальной стенки пазухи в области нижнего носового хода, образуя соустье пазухи с полостью носа, которое должно быть достаточно широким. Удаляют только измененную слизистую оболочку, полностью сохраняя неизмененную. Верхнечелюстную (гайморову) пазуху после операции, как правило, не тампонируют (за исключением случаев кровотечения), стремясь предупредить послеоперационные осложнения. Тампон вводят только в соустье, предварительно пропитав его синтомициновой эмульсией, и на следующий день удаляют.

Эндоназальное вскрытие верхнечелюстной (гайморовой) пазухи

Эндоназальное вскрытие верхнечелюстной (гайморовой) пазухи производят под общим или местным обезболиванием путем смазывания слизистой оболочки полости носа в области вмешательства 3% раствором кокаина. В ряде случаев целесообразно местное введение 0,25-0,5% раствора новокаина (в передний и средний ее отделы с медиальной и латеральной стороны в направлении к основанию — месту её прикрепления).

Методики вскрытия верхнечелюстной (гайморовой) пазухи через средний или нижний носовой ход технически мало различаются, но предпочтительнее последний подход. Гипертрофированные носовые раковины частично резецируют. Однако появляющееся при этом кровотечение мешает дальнейшей работе, поэтому иногда нижнюю носовую раковину лишь надламывают у основания и приподнимают кверху, а в конце операции устанавливают на место. Удобнее всего для этой цели пользоваться носовым зеркалом Киллиана. После анестезии нижнюю губку носового зеркала устанавливают плашмя на дно полости носа, а верхнюю прижимают к нижнему отделу нижней носовой раковины, после чего губки раздвигают и тем самым поднимают нижнюю носовую раковину, что обеспечивает широкий доступ к медиальной стенке верхнечелюстной пазухи.

Верхнечелюстную (гайморову) пазуху вскрывают с помощью различных инструментов (острой ложки, желобоватого зонда, троакара), чаще в месте, где делают ее пункцию, — почти под срединной частью нижней носовой раковины или отступя от переднего конца нижней носовой раковины до 2 см (в наиболее тонкой части кости).

У детей старшего возраста верхнечелюстную (гайморову) пазуху можно вскрыть с помощью специального инструмента — троакара-выкусывателя. После расширения отверстия в кости с помощью острой ложки или долота (всегда спереди) выравнивают порог в области бывшей медиальной стенки пазухи и формируют широкое соустье. Из пазухи удаляют все патологическое содержимое. Для уменьшения реактивного отека тканей после операции пазуху не тампонируют, тампон вводят лишь в сформированное соустье на 1 сутки, после чего его удаляют и неоднократно промывают пазуху. При операции на обеих верхнечелюстных пазухах эндоназальное их вскрытие осуществляют одновременно.

В некоторых случаях (например, при периостите) операцию производят через грушевидный гребень. Слизистую оболочку и надкостницу разрезают в полости носа впереди от переднего конца нижней носовой раковины по краю грушевидного отверстия. Распатором отслаивают мягкие ткани, отодвигают их, обнажая нижний край грушевидного отверстия. Гайморову пазуху вскрывают посредством удаления кости, освобождают ее от патологического содержимого. Сформированное через переднемедиальный угол отверстие мало отличается от такового при экстраназальном подходе.

Эндоскопическое вскрытие верхнечелюстной (гайморовой) пазухи преследует двойную цель: выполнить операцию более тщательно и осмотреть пазуху, края соустья, выводное отверстие слезно-носового канала. Под контролем операционного микроскопа вывихивают нижнюю носовую раковину с помощью зеркала Киллиана, резецируют стенку носового хода в необходимых пределах и освобождают пазуху от патологического содержимого. Если поражение обширное, тяжелое и подозревается, что патологическое содержимое удалено не полностью или имеются некротические изменения кости, пазуху можно вскрыть и через клыковую ямку, поскольку оба доступа вполне совместимы и не противопоставляются друг другу.

Однако у детей нерационально производить экстраназальное вскрытие пазухи, так как возможны нарушения чувствительности зубов, растяжения нижнеорбитального нерва, появление резко выраженной припухлости щеки и др. Вместо многократной пункции верхнечелюстной пазухи целесообразно использовать постоянно действующие дренажи (чаще из аллопластических материалов). Дренажные трубки (шунты) вводят детям любого возраста и взрослым через иглу Куликовского, иногда под контролем хирургической оптики под местным или общим обезболиванием. Через них систематически осуществляют промывание пазух, вводят растворы антибиотиков. Шунт вводят в верхнечелюстную пазуху под нижней носовой раковиной, для лучшей фиксации — до упора в дно пазухи.

Метод лечения с помощью шунтов более щадящий, чем другие хирургические методы. При хорошей фиксации самопроизвольного отхождения шунтов не наблюдается, имеющаяся на шунтах нарезка гарантирует их удержание в нижнем отделе латеральной стенки носа после ввинчивания. Введение шунта значительно упрощается при применении операционного микроскопа. У детей раннего возраста целесообразнее использовать трубки из фторопласта-4, полиэтилена. Трубки и шунты находятся в верхнечелюстной пазухе до 10 дней (до выздоровления). Удобно вводить трубку в пазуху по желобоватому зонду или вместе с ним под контролем хирургической оптики.

Зондирование позволяет проникнуть в полость пазух без их вскрытия через естественные соустья, чем объясняется большой интерес к этому методу исследования в диагностике поражений придаточных пазух носа. Впервые ввел зонд на ощупь через естественное соустье в верхнечелюстную пазуху французский дантист J. Jourdain (1761). В дальнейшем он с успехом производил систематическое промывание пазухи у больных гнойным синуитом. В 1883 г. V. Hartmarm сообщил об излечении 3 больных гнойным гайморитом после повторных промываний пазухи через естественное соустье. В дальнейшем Л. И. Свержевским (1927) было установлено, что в 65% случаев имеется узкая полулунная щель, что препятствует катетеризации естественного соустья пазухи.

Постепенно промывание верхнечелюстной пазухи через естественное соустье стало вытесняться пункцией пазухи через средний и нижний носовые ходы. В настоящее время зондирование верхнечелюстной пазухи применяется редко, в основном в детской практике [Шадыев X. Д., 1973; Rutten E., 1969, и др.]. Это связано с тем, что пункционный способ диагностики и лечения заболеваний верхнечелюстных пазух весьма эффективен, достаточно прост и применим практически у любого больного.

Метод зондирования лобных пазух через естественное соустье, разработанный Е. А. Лансбергом (1966), с визуальным контролем положения зонда-канюли в полости носа и лобной пазухе с помощью электронно-оптического преобразователя является надежным и достаточно эффективным. Успешное зондирование лобной пазухи, по данным Е. А. Лансберга (1966), А. Г. Мальцева (1974), Л. Б. Дайняк и А. Г. Мальцева (1974), Э. И. Косяковой (1980), возможно в 94-95% случаев. Затруднение зондирования чаще бывает обусловлено искривлением носовой перегородки, гипертрофией средней носовой раковины, полипами. После устранения этой внутриносовой патологии зондирование лобной пазухи успешно осуществляется.

Зонд-канюля Лансберга сделан из мягкой легкогнущейся нержавеющей стали с тупым концом и отверстиями по бокам конца канюли. Такая форма дает возможность пользоваться одним и тем же зондом-канюлей при различных вариантах положений лобно-носового соустья. Наружный диаметр канюли 3 мм. В своей практике мы пользуемся методикой Лансберга, однако часто зондируем без применения электронно-оптического преобразователя. При зондировании используются следующие ориентиры. Зонд вводят между передним концом средней носовой раковины и боковой стенкой полости носа, направляя его кверху, кпереди и слегка кнаружи. Необходимо соблюдать основное правило - зонд должен вводиться без насилия. При правильном введении зонда в соустье он свободно продвигается, а нижний конец его ложится на нижнюю губу. Если зонд встречает препятствие, его нужно удалить и произвести новую попытку, смещая конец зонда ближе или дальше от места типичного расположения лобно-носового отверстия в среднем носовом ходе, которое находится у самого переднего конца полулунной щели.

Зондирование производится после местной аппликационной анестезии 5% раствором кокаина с адреналином, которые вводятся на турунде в средний носовой ход или с помощью зонда с нарезкой, на который навернута вата. Положение больного может быть лежа на спине или сидя с запрокинутой головой. В сомнительных случаях для контроля положения зонда-канюли можно провести рентгенологическое исследование под экраном в прямой и боковой проекциях. После того как достоверно установлено положение зонда-канюли в пазухе, производят отсасывание и промывание лобной пазухи. Таким образом, зондирование является диагностическим и лечебным мероприятием. А. Г. Мальцев (1974) с лечебной Целью больным острым и хроническим фронтитом вводил в пазуху через лобно-носовое Соустье дренажную трубку Из фторопласта для многократных промываний. Трубку вводят при помощи стержня-проводника, имеющего форму канюли, и оставляют на весь период лечения.

Важным методом в диагностике и лечении клиновидной пазухи также является зондирование. Однако этот Метод до сих пор еще не получил широкого распространения, так как его выполнение небезопасной связано со значительными трудностями, обусловленными глубоким расположением клиновидной пазухи в черепе, тесными взаимоотношениями с жизненно важными образованиями полости черепа, а также сложностью контроля за выполнением манипуляции. При благоприятных анатомических соотношениях в полости носа зондирование клиновидной пазухи можно произвести через видимое при передней риноскопии естественное отверстие пазухи. Однако такая возможность, особенно при наличии патологических процессов в полости носа, встречается редко. Поэтому при зондировании приходится руководствоваться линией Цуккеркандля, определяемой двумя точками: передней носовой остью и серединой свободного края средней носовой раковины. Если первая точка более или менее определенная, то руководствоваться второй точкой очень трудно, так как средняя носовая раковина может иметь различную величину и положение, а иногда в результате перенесенного хирургического вмешательства и" совсем отсутствует. Поэтому линия Цуккеркандля служит лишь приблизительным ориентиром при зондировании клиновидной пазухи и должна дополняться поисками естественного соустья на ощупь. При определенном навыке зондирование не представляет больших затруднений и должно служить основным методом проникновения в полость пазухи без ее вскрытия. Зондирование клиновидной пазухи несколько облегчается рентгенологическим контролем с электронно-оптическим преобразованием.

Важным методом в диагностике и лечении клиновидной пазухи также является зондирование. Однако этот метод до сих пор еще не получил широкого распространения, так как его выполнение небезопасной связано со значительными трудностями, обусловленными глубоким расположением клиновидной пазухи в черепе, тесными взаимоотношениями с жизненно важными образованиями полости черепа, а также сложностью контроля за выполнением манипуляции. Зондирование делается при откинутой назад голове больного. При благоприятных анатомических соотношениях в полости носа зондирование клиновидной пазухи можно произвести через видимое при передней риноскопии естественное отверстие пазухи. Однако такая возможность, особенно при наличии патологических процессов в полости носа, встречается редко. Поэтому при зондировании приходится руководствоваться линией Цуккеркандля, определяемой двумя точками: передней носовой остью и серединой свободного края средней носовой раковины. Если первая точка более или менее определенная, то руководствоваться второй точкой очень трудно, так как средняя носовая раковина может иметь различную величину и положение, а иногда в результате перенесенного хирургического вмешательства и совсем отсутствует. Поэтому линия Цуккеркандля служит лишь приблизительным ориентиром при зондировании клиновидной пазухи и должна дополняться поисками естественного соустья на ощупь. При определенном навыке зондирование не представляет больших затруднений и должно служить основным методом проникновения в полость пазухи без ее вскрытия. Зондирование клиновидной пазухи несколько облегчается рентгенологическим контролем с электронно-оптическим преобразованием. (1)

Рис. 16. Зондирование основной пазухи. 1 - отверстие евстахиевой трубы; 2 - основная пазуха; 3 - ситовидная пластинка; а - правильное положение зонда; б и в - неправильные положения.

При очень широкой обонятельной щели, как это бывает, например, при атрофическом процессе в носу, можно при передней риноскопии видеть естественное отверстие основной пазухи и зондировать ее непосредственно под контролем глаза. Однако в большинстве случаев эта щель слишком узка, а отверстие скрыто в recessus sphenoethoidalis; тогда даже после тщательной анемизации кокаин-адреналином отверстие пазухи увидеть не удается. В некоторых случаях отверстие пазухи становится доступным для зондирования после насильственного расширения обонятельной щели удлиненным носорасширителем. В большинстве случаев, однако, приходится зондировать пазуху на ощупь. Зонд вводится по линии Цукеркандля, которая в преддверии проходит у нижнего края ноздри в полости носа по средине свободного края средней раковины, упираясь в переднюю стенку основной пазухи, а иногда и в ее отверстие. Достигнув передней стенки пазухи, ее осторожно ощупывают зондом, пока он не войдет в пазуху. Если зондирование сделано правильно, получается ощущение, что зонд попал в пространство, в котором фиксируется. Для выяснения положения зонда делается задняя риноскопия. (7) Так как отверстие пазухи находится почти у самой крыши носа, то зонд должен быть у конца несколько отогнут вниз. Расстояние от заднего края носового отверстия (т.е. от spina nasalis anterior) до передней стенки основной пазухи у взрослых составляет 6-7 см. Следовательно, чтобы быть уверенным, что зонд действительно введен в пазуху, необходимо, чтобы длина введенной в нос части зонда была не менее 7,5-8 см. (от преддверия носа до передней стенки основной пазухи у мужчин 8 см, у женщин 7,5 см). При больших пазухах и правильном положении изгиба зонда он может проникнуть вглубь пазухи до задней ее стенки еще на 2-3 см. Чтобы достигнуть передней стенки основной пазухи, необходимо, чтобы зонд, упираясь в spina nasalis, anterior, касался середины нижнего края вредней раковины. Если зонд поднимают выше, т. е. держатся ближе к переднему краю средней раковины, то конец зонда упрется в ситовидную пластинку; при опускании зонда ниже он попадет в глотку (рис. 16). Достигнув передней стенки пазухи, мы осторожно ощупываем эту стенку зондом, поднимая и опуская его, а также поворачивая кнаружи (в recessus sphenoethoidalis), пока не получим ощущения, что он прошел через отверстие в пазуху. После этого можно через соответствующую канюлю произвести и промывание пазухи. При значительной гипертрофии средней раковины, деформации носовой перегородки и полипозе зондирование основной пазухи без соответствующих предварительных оперативных мероприятий невозможно.

Зондирование пазух предполагает осмотр носовых пазух через специальный эндоскоп, в некоторых случаях дополняется применением синус-катетера.

Зондирование пазух носа - это диагностический метод осмотра синусов эндоскопом, при необходимости дополняется введением лекарственных веществ через синус-катетер.

Основная задача исследования - выделение патологического содержимого синуса для проведения бактериологического, цитологического анализа.

В рамках процедуры удается также определить объем синусов, что важно при наличии отечности и инфильтративных изменениях.

Показания

Показания к исследованию:

• хронические воспалительные процессы ();
• киста;
• опухоли и опухолеподобные новообразования;
• врожденная ;
• (трещины, и пр).

К диагностике при помощи зонда прибегают после визуальной оценки состояния полости носа. Это вспомогательный метод, который обычно сочетается с пункцией, дренированием, и магнитно-резонансной томографией.

Как проходит процедура?

Зондирование гайморовой пазухи не представляет технических трудностей.

Оно проводится пуговчатым зондом через средний носовой ход. Его конец загибается под прямым углом. Изогнутая часть должна быть обращена в латеральном направлении, кверху. Врач выполняет плавные движения таким образом, чтобы зонд скользил по слизистой оболочке до полного проникновения в пазуху.

Диагностическая ценность метода достигается только при условии стекания отделяемого синусов мимо зонда, поэтому сейчас показания для этого метода были значительно сокращены. К преимуществам данного способа относится простота проведения и атравматичность, поэтому его активно применяют в детской .

а - 1. крючковидный отросток на нижней стенке лабиринта, 2. впадина, 3. гайморова пазуха
б - 1. крючковидный отросток на нижней стенке лабиринта, 2. воронка, 3. лобная пазуха, 4. впадина, 5. клиновидная пазуха
в - 1,2,3 позиции катетера

При исследовании лобной пазухи путем зондирования врач должен обладать высокой квалификацией. Манипуляции в области лобно-носового канала не всегда оказываются безопасны, а в некоторых случаях вообще отсутствует техническая возможность для их проведения.

При благоприятных анатомических условиях процедуру дополняют промыванием. В этом случае используют зонды с другой длиной и кривизной. Они вводятся под передним концом средней раковины кончиком слегка кверху и вперед. В случае успешного проведения исследования удается получить данные о состоянии лобной пазухи, не прибегая к травматичным методам диагностики, предполагающим ее вскрытие.

Зондирование пазух решетчатой кости

К зондированию пазух решетчатой кости прибегают сравнительно редко. Это объясняется трудностями, которые связаны с проникновением зонда через верхний носовой ход. Чтобы обеспечить доступ, приходится смещать среднюю носовую раковину в сторону перегородочного хряща, а в некоторых случаях и прибегать к дополнительной резекции тканей. Такие действия не всегда оказываются оправданы, поэтому в последнее время все чаще заменяются отсасыванием.

Зондирование клиновидной пазухи

Клиновидная пазуха также трудно поддается зондированию. Процедура сопряжена с серьезными рисками, касающимися повреждений важных полостей черепа, поэтому она не получила особого распространения в отоларингологической практике. Если зондирование всё же оказывается необходимо, предварительно выполняется рентгенография, которая позволяет судить о её размерах и форме. Предпочтение отдается пуговчатому носовому зонду, который вводится по линии Цукеркандля до входа в пазуху. Последний обнаруживается на ощупь.

Общим для всех процедур является использование местной аппликационной анестезии.

Результаты лечения 86 больных в возрасте от 18 до 40 лет с гнойно-воспалительными процессами в околоносовых пазухах, которым под местной анестезией проводилось зондирование и промывание пазух через естественные соустья.

В статье приводятся результаты лечения 86 больных в возрасте от 18 до 40 лет с гнойно-воспалительными процессами в околоносовых пазухах. Всем пациентам под местной анестезией проводилось зондирование и промывание пазух через естественные соустья.

Для элиминации процесса в пазухах требовалось от 5 до 7 промываний. Проведен сравнительный анализ с использованием визуально-аналоговой шкалы выраженности боли, дискомфорта и неприятных ощущений. При зондировании выраженность указанных ощущений была в 2 раза ниже, чем при проведении пункционного лечения. Длительность лечения данной методикой не отличалось от традиционно принятой методики ле­чения синусита. Преимуществом такой методики лечения является ее атравматичность и хорошая перено­симость пациентами.

Лечение воспалительных заболеваний околоносовых пазух (ОНП) является одной из актуальных проблем оториноларингологии.

Так, по данным Г.З. Пискунова и С.З. Пискунова , заболеваемость синуситом на 1000 населения достига­ет 12,7%, а доля больных, госпитализированных в ЛОР-стационары с синуситом, колеблется от 15 до 36%. Еще более значительный удельный вес (до 40%) занимает синусит среди амбулаторных пациентов ЛОРкабинетов больниц и поликлиник .

В России и странах бывшего Советского Союза «золотым стандартом» в лечении острого гнойного синусита до сих пор остается пункционное лечение. Инвазивность пункционного способа лечения синусита и боязнь развития сывороточного гепатита и ВИЧ-инфекции заставили ряд западных стран отказаться от пункций ОНП.

Кроме того, при выполнении пункции верхнечелюстной пазухи (ВЧП) возможны ошибки и осложнения: а) проникновение иглы в противоположную стенку ВЧП, б) кровотечение, в) проникновение конца иглы в мягкие ткани щеки, орбиту или в клетчатку крылонебной ямки, г) воздушная эмболия .

Для уменьшения количества повторных пункций рядом авторов был предложен метод постоянного дрениро­вания . Целью метода являлась установка постоянной дренажной трубки в полость ОНП, которая служила для многократных повторных промываний пазухи без дополнительных пункций.

Однако отсутствие стандартного катетера для этих целей привело к созданию многих вариаций катетеров, начиная от обычной полихлорвиниловой трубки и кончая использованием подключичных катетеров. Более того, сам дренаж является инородным телом для ОНП, а постоянное многодневное раздражение воспален­ной слизистой оболочки данным инородным телом может свести на нет все преимущества метода катетери­зации.

В последние годы для лечения синусита успешно используется синус-катетер ЯМИК, предложенный яросла­вскими оториноларингологами, позволяющий без пункций пазух активно, за счет создания отрицательного давления в полости носа улучшить дренаж из ОНП . Преимуществом данного метода является его неинвазивность, а также возможность лечебного воздействия на все ОНП. Недостатком синус-катетера ЯМИК следует считать отсутствие данных катетеров во многих ЛОР-кабинетах страны, значительная стоимость самого катетера, необходимость специального обучения персонала, ограниченное использование при де­структивных процессах.

Нет сомнения в том, что все вышеперечисленные способы дренирования ОНП (прежде всего ВЧП) имеют право на существование. Начинающий врач-оториноларинголог и врач с малым практическим опытом пред­почтет пункцию ВЧП (этой процедуре мы его учим) или ЯМИК-катетер. Однако желание пациента, необходимость селективного обследования и лечения конкретных ОНП, обструкция соустий пазух и другие обстоя­тельства склоняют врача к поиску и освоению других методик дренирования синусов.

В 1998 г. С.С. Лиманский и соавт. сообщили об опыте промывания ОНП через естественные соустья (ПДЕС). Для зондирования и промывания пазух авторы используют канюли собственной конструкции, дли­ной 9 и 15 см, которые имеют S-образную форму, заовалены у рабочего конца боковыми отверстиями и сна­бжены устройством для присоединения шприца.

Более 5 лет после обучения методике зондирования и приобретения авторских игл нами в клиниках Тюмени применяется способ зондирования пазух через естественные соустья. Под нашим наблюдением и лечением находилось 86 больных с гнойно-воспалительными процессами ОНП в возрасте от 14 до 40 лет, диагноз си­нусита у которых верифицировался не только визуализацией слизисто-гнойного отделяемого при риноско­пии, но и был подтвержден данными рентгенографии ОНП или КТ (таблица).

Зондирование ОНП производили под местной анестезией предварительной инсуфляцией 10% раствора лидокаина. Через 2-3 мин в средний носовой ход вводили зонд с ваткой, смоченной 2% раствором дикаина или 10% раствором лидокаина. При зондировании лобных пазух дополнительно к указанной анестезии при­меняли инфильтрационную анестезию ультракаином в количестве 2 мл, который вводили в область aggernasiи переднего конца средней носовой раковины. При зондировании клиновидной пазухи после инсуфляции анестетика в обонятельную щель вводилась турунда с аппликационным анестетиком, а затем в задне­верхние отделы перегородки носа инъецировали 2 мл ультракаина.

Зондирование ВЧП начинали с введения в средний носовой ход рабочего конца канюли, которая своей вог­нутой поверхностью как бы ложилась на нижнюю носовую раковину. После этого, ориентируясь только на тактильное ощущение, кончик канюли разворачивали латерально и несколько кверху, нащупывая тем самым самое углубленное место воронки, и затем, производя скользящие и колебательные движения, игла как бы «проваливалась» через соустье. Дистальный конец канюли при этом отодвигает колумеллу перегородки но­са в противоположную является ощущение проваливания в пазуху, отклонение дистального конца канюли в противоположную сторону, а при промывании пациент ощущает давление или боль в верхних зубах и исте­чение жидкости из канюли при отделении ее от шприца.

При зондировании лобной пазухи после выполненной местной анестезии в средний носовой ход вводили зе­ркало Киллиана с сомкнутыми браншами и, разводя их, производили редрессацию средней носовой ракови­ны. Пациент при этом испытывал «хруст». Затем конец канюли подводили к устью лобно-носового канала за крючковидным отростком и направляли ее кверху, латерально и несколько кпереди. Правильное положение канюли контролировали, когда ее дистальный конец плотно прилегает к верхней губе; при промывании пазу­хи пациент ощущает давление или боль в лобной области.

При зондировании клиновидной пазухи можно использовать известный ориентир - линию Цукеркандля . Однако ввиду значительной вариабельности размеров и формы средней носовой раковины ориентироваться по ней весьма сложно. Поэтому основным ориентиром при зондировании данной пазухи являлось та­ктильное ощущение и критерием попадания в пазуху служило ощущение проваливания. В пазухе канюля упирается в задневерхнюю стенку и при промывании ее пациент ощущает давление или болезненность либо в затылке, либо в лобной области. При наличии обструкции пазухи при введении жидкости отмечается неко­торое сопротивление, при отсоединении шприца от канюли из нее истекает жидкость.

Были произведены зондирование и промывание 42 лобных, 77 верхнечелюстных пазух и 51 клиновидной па­зухи. У 66 (76,7%) пациентов при промывании получен гнойный экссудат, у 9 (10,5%) больных выявлена об­струкция ОНП. При наличии нескольких пораженных пазух промывание их производили не одновременно. Для элиминации процесса в пазухах потребовалось от 5 до 7 промываний через естественное соустье.

Неудачным оказалось зондирование лобных пазух у 3 взрослых пациентов, которые имели посттравматические деформации в области лобно-носовых соустий, 2 клиновидных пазух при выраженной деформации пе­регородки носа и 4 верхнечелюстных пазух с рубцовыми послеоперационными изменениями в полости носа и решетчатом лабиринте.

Проведен сравнительный анализ с использованием визуально-аналоговой шкалы степени выраженности боли, дискомфорта и отрицательных ощущений во время процедуры зондирования и при проведении тради­ционного пункционного лечения. При зондировании оценка была в 2 раза ниже, чем при пункции. Длитель­ность лечения больных зондированием и пункционным методом не имела существенных различий и сроки лечения фактически не отличались (р>0,05).

Таким образом, на основании проведенной работы и накопленного опыта следует отметить существенные преимущества метода принудительного дренирования пазух через естественные соустья, заключающиеся в его атравматичности, безболезненности выполнения, хорошей переносимости пациентами.

При этом способе происходит улучшение спонтанного оттока экссудата через естественное соустье вследс­твие его бужирования. Использование данного метода на начальном этапе лечения дает возможность сок­ратить распространенность и выраженность полисинусита, что в конечном счете уменьшает объем хирурги­ческих вмешательств на последующих этапах лечения. Данный метод не требует пребывания больного в стационаре, может выполняться в амбулаторных условиях, и поэтому его можно широко рекомендовать в лечебную практику.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бобров В.М. Модификация укороченной дренажной трубки с самофиксирующимся устройством для верх­нечелюстной пазухи. Журн ушн нос горл бол 1985; 5: 79-80.
2. Иванченко О.А., Чугуева Н.Г., Лопатин А.С. Пункция верхнечелюстной пазухи: критическая оценка безопа­сности и эффективности. Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Вестн оторинолар (приложе­ние) 2006; 281-282.
3. Карал-Оглы Р.Д. Лечение воспалительных заболеваний верхнечелюстных и лобных пазух. Кишинев: Штиинца 1983.
4. Козлов В.С. Устройство для лечения синуситов. Патент №178142-БИ 1992; 38.
5. Корнеев С.Т. Щадящий метод лечения гайморитов с применением постоянного металлического дренажа. Журн ушн нос горл бол 1977; 1: 91-92.
6. Костышин А.Т. Набор инструментов для дренирования верхнечелюстной пазухи при лечении гайморита. Журн ушн нос горл бол 1978; 4: 109-110.
7. Лиманский С.С., Лапина С.А., Решетов М.А. Дренирование придаточных пазух через естественные соус­тья. Материалы XVI съезда оториноларингологов России. Сочи 2001; 611-614.
8. Лиманский С.С., Кондрашова О.В. Двухпросветная канюля для промывания околоносовых пазух. Патент на изобретение №2318540 - 2008.
9. Лопатин А.С., Пискунов Г.З. Катетеризация и принудительное дренирование околоносовых пазух. Рос ринол 1995; 5: 34-48.
10. Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. Параназальные синуиты. М: Медицина 1982; 152.
11. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. М: Издательство «Миклош» 2002; 390.
12. Рязанцев С.В., Науменко Н.Н., Захарова Г.П. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов (методические рекомендации). Ст-Петербург 2005; 39.
13. Темкина И.Я. Патогенез, клиника и профилактика при пункции гайморовых пазух. М: Медицина 1963; 119.
14. Устьянов Ю.А. К методике пункции лобной пазухи. Под ред. В.С. Погосова. Актуальные вопросы отори­ноларингологии. Липецк 1971; 95-98.
15. Onodi A. Dic topographische Anatomie der Nasenhohle und ihrer Nebenholen. Katz L., Bluenfeld F. Handbuch der spezielen chirurgi des ohres und odonen Yuftwege. Yeipzig 1922; 61-134.
16. Sanderson B.A. Phisiologie maxillary antrostomy update. Lagyngoscohe 1983; 93: 180-183.